肝移植病人的麻醉与管理.ppt

肝移植病人的麻醉与管理概要OLT病人的术前评估#病人的循环系统
常规指标：血压，心率。
超升心动图（UCG）结果：
房室大小，瓣膜状况，EF值。
心导管检查：
肺动脉压力，肺血管阻力指数
肺动脉高压：高排低阻拟或低排高阻
心脏病病史及治疗史。
#病人的呼吸系统
常规指标：呼吸频率；呼吸节律；过度通气？
血气结果：PaO2,PaCO2,pH值等
PA-aO2(>27mmHg,诊断肝肺综合症？）
胸部X-光片：有无肺感染，肺不张，胸水等
肺功能检查：有肺病病史病人必须#病人的肝功能及门脉系统
血生化相关指标：白蛋白含量，血胆红素水平等。
是否存在腹水和下肢水肿？
Child-Pugh肝病分级#病人的内分泌系统
内分泌疾病：糖尿病；组织免疫性疾病等
如果病人同时伴有糖尿病和高血压时：
应特别重视肾脏的器质性病变。OLT病人的术前准备#利尿剂及相关药物的准备
大剂量速尿（至少500mg)
丁尿胺（2.0mg,0.5mg/支）（商品名：利了）
可力新（2.0g)
尼卡地平（10mg-20mg)
前列腺素E（剂量范围：0.05-0.25ug/kg/min)
#免疫抑制剂
甲强龙（500mg);抗乙肝免疫球蛋白；
舒来（抗白介素-2制剂）
#抗菌素
广谱抗菌素，如特治星（两支）肝移植病人的保温措施肝移植病人的麻醉监测#凝血功能的监测
TEG（血栓弹力血流图）
Sinoclot
凝血全项监测：PT，APTT，活动度，FIB
血常规监测：血小板，血红蛋白含量等
#血电解质监测
钾离子浓度，钠离子浓度，氯离子浓度和镁离子浓度。
#组织氧合指标监测
血乳酸含量（应慎重），剩余碱（BE）水平监测（血气结果）。
胃黏膜pHi监测；氧供（DO2）监测。
#肾功能监测
血肌苷，血尿素氮水平，NAG（肾小管损伤酶）
尿常规监测，2-微球蛋白含量（尿或血）（指示肾小管损伤）
#血渗透压和血白蛋白含量监测
胶体渗透压（血气结果），白蛋白含量（血生化）肝移植病人麻醉前的药物准备#抗过敏反应药物
地塞米松：10-20mg
苯海拉明（抗组织胺药物）：20-40mg
#钙剂
氯化钙：3.0-5.0g
#利尿剂
速尿：100mg(可根据病人的术前情况增减）
丁尿胺：1.0-2.0mg(2-4支）
#抗纤溶制剂
抑肽酶（大剂量：负荷量-100万单位，维持：50万单位/hr)
(小剂量：25万单位/hr)
乌司它丁（200万单位-400万单位）肝移植病人的麻醉诱导#液体类型的选择原则
对于晚期肝硬化病人，主要以血液制品和胶体溶液为主。
严格控制晶体溶液用量（不超过2000ml)
晶体液体类型应选用不含乳酸的平衡液体
如Ring’s液体，0.9%N.S。
通过输入白蛋白，提高胶体渗透压力，实现自体输液
#肝移植病人的机械通气参数设置
选用适当的潮气量，避免肺压力伤
(PAWpeak<35cmH2O),推荐：8-10ml/kg
调节通气频率，保持PaCO2:35-40mmHg
给予PEEP，开始5cmH2O,根据PaO2/FiO2指数，
增益PEEP2-3cmH2O,直至氧合指数>400mmHg无肝前期的麻醉管理#无肝前期的血流动力学管理
原则：维持全身充分的氧供（DO2>1000ml/min)
维持适当的动脉血压，即组织灌注压
（平均动脉压至少应大于70mmHg)
（合并高血压、糖尿病时，应提高标准）
晚期肝硬化病人的血流动力学特征：
高排低阻型（类似于感染性休克）
实施方法：
根据监测结果，如果CCI<4.5l/m2/min
可给予多巴酚丁胺（改善预后，抗炎作用）
如果CCI达到目标，而平均动脉血压低于70mmHg:
1.检查容量是否足够
2.给予钙剂增加血管张力
3.上述方法仍难于维持，给予小剂量去甲肾上腺素
（外周血管阻力多较低）
血流动力学维持是否理想的判断标准：
1.氧合指数；2.尿量。
#无肝前期的脏器保护
重点保护脏器：肾脏，肠道系统与肺
脏器保护的策略：
1.确保血流动力学的平稳
适当的容量
充分的氧供（高CCI）
适当的组织灌注压
2.维持较高的胶体渗透压
防止间质和细胞内的水分潴留
自体输液（肝移植前细胞内和间质过多的液体潴留）
3.使用PEEP
治疗低氧血症；
预防肺血管内液体向肺间质内转移
4.抗炎药物的使用
防止由于炎性因子释放导致血管内皮通透性改变
5.给予二羟吡啶类钙通道阻断剂-尼卡地平
肾保护（增加肾血流，增加尿量）
抗缺血效应
预防缺血-再灌注损伤发生#无肝前期的容量管理
目前容量管理存在的问题：
1.对于晚期肝硬化病人：
传统容量指标CVP、PCWP已失去监测意义
（肝肺综合症，NO分泌过多等）
新的监测指标-右心室舒张末期容量指标（RVEDVI）
正常人标准：60-100ml/m2/min
肝移植病人：均超过100ml/m2/min
何为