胆脂瘤型中耳炎-a.doc

武警四川省总队乐山医院姓名:XXXXXXXX科别:XXXXXXXX病床:XX病案号:XXXXXXID号:XXXXXX

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入院记录
姓名XXX工作单位XXXXXXXXXX性别X职别XXXXXXXXXX年龄XX岁入院日期200X年XX月XX日XX时XX分婚否X婚病史采取日期200X年XX月XX日XX时XX分籍贯XX省XXXXXX病史记录日期200X年XX月XX日XX时XX分民族X族病史陈述者患者本人(可靠)主诉：X耳反复流脓XX年。
现病史：患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。当地医院给予对症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。
既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。
个人史：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史：133-5/26-30XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。
家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。
体格检查
体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况
耳：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。
咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。
实验室及特殊检查
暂缺。
最后诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X）
医师：
XXXX/X/XX初步诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X）
医师：

病程记录
XXXX－X－XXX：XX
患者×××，X性，XX岁，乐山市XXXXX，农民，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX－X－XXX：XX入院。
病历特点：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
检验及其它检查结果：暂缺。
诊断分析：1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。
初步诊断：
胆脂瘤型中耳炎（X侧）
诊疗计划：
1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。
2、患者情况许可，近期手术。
XXX
XXXX－X－XXX：XX蔡华城主任查房记录
患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为X年X性；病程较长；以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。结合以上，诊断：胆脂瘤型中耳炎（X侧）较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。
XXX
XXXX－X－XXX：XX
今日CT报告回提示：X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示：X耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回：未见明显异常。积极术前准备，明日