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阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗的进展
——第二届亚太地区疼痛控制研讨会信息
北京协和医院麻醉科黄宇光
第二届亚太地区疼痛控制学术研讨会于2001年1月26日至28日在澳大利亚悉尼召开。来自23个国家的专家学者170余人参加了这次会议。会议期间，来自美国、英国、澳大利亚、韩国、日本、中国等国家的25位学者分别就当今疼痛研究、疼痛治疗规范和用药合理性等进行了专题报告。会议内容包括癌痛治疗和慢性非癌痛新概念的探讨,欧美国家应用镇痛药物尤其是盐酸羟考酮控释片治疗慢性非癌性疼痛的最新经验，以及疼痛诊断治疗指南的进一步规范和完善等。此次大会呼吁进一步重视和加大疼痛治疗和药物使用的力度，提高疼痛治疗的水平和病人的生活质量，并且提出：消除疼痛是基本的人权（Painreliefisabasichumanright）！
一、慢性中度至严重疼痛的治疗：阿片类药物使用的合理性评价
目前，阿片类镇痛药临床应用不普及是多种因素的结果，包括对疼痛治疗重视不够，缺乏疼痛治疗知识，药物控制法律过严以及对“成瘾性”的恐惧等。但是，一些慢性疼痛病人对传统疗法（理疗，非阿片类药物）反应较差，生活质量受到严重影响，因此应加强这方面的镇痛治疗。慢性疼痛治疗可以采用口服镇痛药，包括阿片类镇痛药如可待因、吗啡、羟考酮和盐酸二氢吗啡酮等。必要时，在一定适应证的病人，得到知情同意的前提下，可采用阿片类镇痛药物，同时加强监测，并及时防治药物不良反应。
对疼痛病人和瘾君子而言，镇痛治疗的差异何在？来自美国的Heit医生本人是曾因车祸意外而遭受痛苦数载，坐轮椅，最终站立起来（至今仍配带支具）的医务人员，他结合自身体会和在镇痛用药方面的经验，对此专题进行了生动、可信的报告。报告内容包括：（1）背角痛觉“上扬”（wind－up）现象及其机制，许多痛觉敏化尚未得到充分的镇痛治疗；（2）成瘾与躯体依赖，耐药以及慢性成瘾的概念和区别：对于中度至重度疼痛病人应采用长期阿片类药物治疗，因为这对改善病人的生存质量十分关键。治疗中应密切观测病人的疗效及可能的异常表现，必要时进行尿检。但是对于真正的瘾君子则应加以区分，区分两类人群，对于合理用药十分必要。
二、疼痛治疗指南的演变和制定
自80年代中期至2000年，国际上疼痛治疗指南不断完善，美国健康管理政策和研究机构（AHCRR）在疼痛流行病学研究和规范化治疗方面做了大量的工作。AHCRR第一个临床疼痛治疗指南是关于术后或创伤的疼痛治疗指南，随后，AHCRR制定了癌症的疼痛治疗指南，该指南明确指出：许多癌痛均可通过相对简单的医疗方法加以有效地控制。
疼痛治疗指南指出：癌痛药物治疗的基本原则是对具体病人治疗用药的个体化，使用最简单的药物配方和无创或少创的治疗手段。当轻度至中度疼痛对类固醇抗炎药（NSAID）等药物无反应时，应加用阿片类药物；而中度至重度疼痛时，则开始即应采用阿片类药物治疗。对于慢性非癌性疼痛，阿片类药物的应用逐渐普及，但这方面的疼痛治疗指南尚待完善。一些国家和组织已经倡导或证实：对于一些选择性的慢性疼痛病人，采用阿片类药物治疗确实可以提高其生活质量和生理功能。
三、澳大利亚疼痛治疗指南：非癌性疼痛如何采用阿片类镇痛药物
越来越多的证据表明：慢性非癌性疼痛病人口服阿片类镇痛药物可取得良好的疗效。面临的问题和挑战在于如何选择合适的病人群体，在缓解此类病人疼痛的同时，避免药物滥用以及可能产生的副作用。
慢性非癌性疼痛病人在口服阿片类药物之后的生理功能改善程度如何？对此尚有不同的看法。此类病人采用阿片类口服药物不仅是为了缓解疼痛或使自我感觉良好，也是为了改善生理功能。非癌性疼痛病人在采用阿片类药物之前应充分知情，并了解此疗法可能引起的不良反应。同时，病人必须承担下列责任：
①保证药物仅用于医疗目的；
②保证药物存放安全；
③保持与临床医师之间的联系；
④仅通过一位医师获取此类药物。
慢性非癌性疼痛病人在接受阿片类药物之前需要回答下列问题：
①既往是否试用过此类药物？
②诊断是否明确（是否需要进一步明确诊断）？
③是否存在神经源性疼痛（如神经损伤）？
④是否接受过其他的非药物性治疗？
⑤心理状态是否稳定？
⑥既往是否有酗酒或药物滥用的记录？
⑦是否理解其时间阿片类药物治疗的疗效及其可能的副作用？
⑧必要时，是否具有备份其他可行的医疗方案？
四、在疼痛病人采用盐酸羟考酮控释片治疗的经验报告
羟考酮是一个纯阿片受体激动剂，在临床应用已有80余年的历史，美国和加拿大等许多国家一直是使用即释（IR）羟考酮与阿司匹林或扑热息痛的联合制剂治疗疼痛。新近开发出的盐酸羟考酮控释片（CR）——奥施康定，其优点在于采用了先进的精确控释技术：有效量的38％即释，62％缓释，产生一个快速吸收相（t1/2abs=37min）和一个缓慢吸收相（t1/2abs=6.2h），因而