护理文书书写规范.ppt

护理文书书写规范临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。体温单1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
三基本要求1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
2、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：

米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题书写的具体要求长期医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名
医嘱分类长期医嘱的概念长期医嘱内容的下达顺序临时医嘱的概念医嘱单在病历中的排列位置关于执行医嘱医嘱单长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。

医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
临时医嘱单输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。

各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果“（—）”。护理记录单护理记录单护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录适用范围眉栏填写：
科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期护理记录单脉搏护理记录单皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。
管路护理根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。病情观察记录的内容首次护理记录内容（模式）住院护理记录（模式）儿科患儿护理记录单注意事项护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题护理记录书写常见问题原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！概念意识障碍体位范文手术清点记录单ThankYou!