新生儿-入院病人风险评估表.doc

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昌平区医院
新生儿住院病人风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入
病史采集、体检:□经管医师□值班医师□进修医师
联络人电话与患者关系态度:□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院基
本
情
况
评
估
病情简介：
呼吸：□正常□呼吸急促□呼吸困难□吸氧□气切插管其他：
哭声：□有力□微弱□无：
肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀□苍白□黄疸□皮疹其他:
肌张力：□正常□高□弱：
反应：□正常□差:新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它
。体格检查：TPR头围体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查:□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有：
风险因素评估生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：
母孕期疾病:□妊高症□贫血□糖尿病其他：家族史：□父母近亲□遗传病□传染病其他:其他：□无□有:
其
它不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划::
评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院
护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名
评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
。体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无□有：
重要的辅助检查:□无□有:
特殊的阴性体征：□无□有:
观察病情：□及时□不及时原因
危急值处理：□及时□不及时原因
调整治疗方案：□正确□不正确理由
上级医师查看病人:□及时□不及时原因
执行医嘱:□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化,医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊:□否□是会诊科室(□院内、□院外）
转科：□否□是□转科、□转院评估等级:□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
。体格检查：TPRBP体重
阳性体征:□无□有：
重要的辅助检查：□无□有：
特殊的阴性体征：□无□有:
出入院诊断:□符合□不符合
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间