新生儿-入院病人风险评估表.doc

昌平区医院新生儿住院病人风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□产科转入□门诊抱入□急诊抱入□外院转入病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾第次入院基本情况评估病情简介：呼吸：□正常□呼吸急促□呼吸困难□吸氧□气切插管其他：哭声：□有力□微弱□无：肤色：□红润□周围性紫绀□中心性紫绀□苍白□黄疸□皮疹其他：肌张力：□正常□高□弱：反应：□正常□差：新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□握持反射□其它.体格检查：TPR头围体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风险因素评估生产史：□平产□剖宫产□宫内窒息□生后窒息其他：母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病其他：家族史：□父母近亲□遗传病□传染病其他：其他：□无□有：其它不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：观察病情：□及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确□不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：□及时□不及时原因输血：□及时□不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院前评估出院时患者情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它.体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：出入院诊断：□符合□不符合出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间