肺癌电子文档病历模板.pdf

*********医院
入院记录

姓名***性别男年龄78科室***病区***床号17住院号280638

民族汉婚否已职业退休住址***发病节气惊蛰
出生地***入院日期10.3.16记录日期10.3.16病史陈述者本人
主诉：发现肺癌两年余入院
现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，
在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行
厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行
唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者
一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消
瘦史。
既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏
病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史
个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史
月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健
家族史：否认家族遗传病史
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg
一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题
皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染
浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大
头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大
胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻
及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，
心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音
腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨
菲氏征阴性，肠鸣音不亢。

脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出
肛门和外生殖器：未查
舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。
专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低
未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
辅助检查：暂缺

初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2级（高危组）
2型糖尿病
前列腺增生
医师签名：
年月日

入院诊断：中医诊断：疾病诊断：

证候诊断：

西医诊断：

医师签名：

年月日

2010年3月16日10时首次病程记录
患者李伟，系发现肺癌两年余入院。
患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***
脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治
疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及
中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，
无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血
压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，
否认家族遗传史。
T：℃P：次/分R：次/分BP：mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无
明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，
耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，
语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可
疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各
瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝
脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，
KPS：80分。
辅助检查：
暂缺
中医辨病辨证依据：
据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医
病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，
宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。
中医鉴别诊断：
应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，
具有传染性，经抗痨治疗有效。

西医诊断依据：
1、患者系发现肺癌两年余入院。

2、病理：腺癌。

3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双

肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
西医鉴别诊断：
1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治
疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。
2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，