电子病历模板.docx

编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第页共NUMPAGES89页
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1.主诉：全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时
2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。{}[][][][][]{}
3.查体：{T：[36.8]℃；P：[120]次/分；R：[30]次/分；BP：[0]/[0]mmHg}。[发育正常]，[营养中等]。神志[]，精神[可]，[自动体位]，[抱入病房]，[查体合作]。全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。头部[无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）]。[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全]，巩膜[无黄染]，结膜[无充血水肿]，{角膜透明}，{双侧瞳孔等大等圆，直径约为[4]mm}，对光反射{灵敏}，[眼球活动自如]，耳廓{正常，无畸形}，{外耳道通畅}，{无异常分泌物}，[鼻外形正常无畸形]，[无鼻翼煽动]，{双侧鼻腔鼻塞}，{右清水样分泌物}，{口唇[红润，无皲裂及色素沉着]}，[伸舌居中]，口腔粘膜[无异常，牙0枚]，[扁桃体未发育]，咽部[充血中度]，咽反射[正常]。[颈软，无抵抗]，[未见颈静脉怒张]，颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音]，气管[居中],甲状腺{未发育}，[未触及明显震颤]，{未见包块}。[胸廓对称无畸形]，胸骨[无压痛]，肋间隙[正常]，{双侧乳房对称，无异常}，呼吸运动[两侧对称]，语颤[两侧对称，正常]，{未触及胸膜摩擦感}，{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。心前区[无隆起]，心尖搏动[不能明视]，[未触及震颤]。听诊：心率[120]次/分，[律齐]，{心音正常}，心脏{各瓣膜听诊区未闻及杂音}。腹部[平坦]，[软]，[全腹][无压痛]及[反跳痛]，[未触及腹部包块]，{肝脾肋下未触及}，[移动性浊音阴性],肠鸣音[正常]。[肾区位置][无叩痛]。{肛门与直肠及生殖器未查}。{脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常}。{[四肢][无畸形]，[活动自如]，[双下肢][无明显水肿]}。
诊断依据：
1．过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时”为主诉入院患者病情告知谈话记录单
姓名烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故诊断为过敏性皮炎。鉴别如下：
鉴别诊断：
1.过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。
2、水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染性极强的儿童期出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。
初步诊断：
过敏性皮炎
诊断计划：1.血、尿、便常规，生化等
治疗计划：
1.抗感染：头孢美唑钠0.5g/次，2次/日；利巴韦林针0.1克，1次/日，静点；
2.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日;
3.必要时调整治疗

{[住院医师]：刘亚萌
[上级医师]：}
1.主诉：{咳嗽两周余}。
2.现病史：患儿两周前受凉后出现咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出伴，无气喘、气憋及呼吸困难，未诉发热、呛奶，吐奶、吐沫等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门诊给予肌注“喜炎平2天、青霉素粉针3天”及口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒4天、肺力咳合剂2天”（具体剂量均不详）效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“支气管炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，哺乳尚可，大小便正常，体重无明显变化。{}[][][][][]{}
3.查体：{T：[36.8]℃；P：[120]次/分；R：[30]次/分；