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子宫内膜癌患者保留生育功能治疗

子宫内膜癌（endometrialcancer，EC）发病率呈现逐年升高和年轻

化趋势。加之生育年龄推迟，年轻子宫内膜癌患者对保留生育功能（简称

“保育”）的需求日益增长。自1959年Kistner［1］首先报道孕激素治疗

子宫内膜癌以来，子宫内膜癌保留生育功能治疗越来越受到重视，其诊治

流程逐渐规范，评估体系不断完善，保留生育功能治疗患者的肿瘤完全缓

解率和妊娠率不断提升，积累了一定的诊疗经验，中国专家共识的发布进

一步指导临床实践［2］。本文从子宫内膜癌保育治疗的适应证、评估方法、

治疗方案、助孕方式和长期管理等方面，结合国内外诊疗进展进行论述。

1适应证的拓展

目前，大多数国内外指南和共识对于子宫内膜癌患者保育治疗的适

应证建议如下：肿瘤为高分化子宫内膜样癌，局限于子宫内膜、无可疑子

宫外转移，无用药或妊娠禁忌，患者有保留生育意愿且充分知情［2-3］。

但临床不乏肿瘤中分化（G2）或浅肌层侵犯或合并卵巢双癌的患者，对此

类患者能否保留生育功能，已有一些研究报道。另外，对于癌症基因组图

谱（TCGA）分子分型在保留生育功能的临床应用，国内外也进行了探索

研究。

1.1肿瘤中分化肿瘤中分化似乎不是EC保育治疗的绝对禁忌。欧
G2）EC患者采取个体化治疗方案［4］。

韩国Park等［5］总结了ⅠA期G2～G3且肿瘤局限于子宫内膜的患者

孕激素治疗结果，其肿瘤完全缓解（completeresponse，CR）率为76.5%

（13/17），肿瘤复发率23.1%（3/13）。另一项妇科恶性肿瘤协作组（GCIG）

的回顾性研究纳入23例G2EC患者，CR率为74％，中位CR时间6个

月，中位随访35个月，复发率为41%，妊娠率30%［6］。北京大学人民

医院的研究显示，相较G1EC患者，G2EC患者的治疗CR率无明显差异

（82%vs.91%），但治疗达CR时间较长（8个月vs.6个月）［7］。基

于以上，中分化EC患者进行保育治疗具有一定的可行性，但是需注意治

疗所需时间可能更长，治疗中需警惕病理升级及疾病进展。

1.2子宫肌层肿瘤浸润存在肌层浸润的子宫内膜癌患者能否保留

生育功能，尚未定论，其保守性治疗的风险在于疾病预后可能不良和妊娠

结局不确定。回顾性队列研究显示，无肌层浸润的G1EC患者中淋巴结转

移率为0.5%；而肌层浸润达50%时，这一风险增加到1.6%［8］。Casadio

等［9］对5例G1EC伴肌层浸润深度2～3mm的患者予以口服孕激素

治疗，其CR率、活产率、复发率分别为100%、60%、40%。一篇多中

心研究报道，23例G1伴有浅肌层浸润的EC患者，口服孕激素保育治疗

后CR率为73.9%（17/23），复发率为47.1%（8/17）［5］。国内有学者

提出“极浅肌层侵犯”的概念，即肌层侵犯局限于子宫结合带uterine（

junctionzone，UJC）内，对G1EC伴极浅肌层浸润、无其他特殊合并

症的患者，可在充分知情和严密监护下进行保育治疗。目前，对于存在肌
EC患者保育治疗数据有限，虽然具有一定的肿瘤缓解率，但是

需注意复发率较高，需要进一步研究不同程度肌层浸润情况患者的治疗、

预后和妊娠结局。

1.3合并卵巢恶性肿瘤子宫内膜癌和卵巢癌原发双癌、且病理类型

均为低级别子宫内膜样癌的患者预后良好，ⅠA期子宫内膜癌和卵巢癌原

发双癌患者相当［10］。2023国际妇产科联盟（FIGO）子宫内膜癌新分

期将这部分患者划分为ⅠA3期，这部分患者可能具备保留生育的前提。

目前，关于原发双癌的保育治疗尚仅有个案报道［11-12］。文献中2例诊

断原发双癌患者，均行保育的分期手术除外远处转移，继而予高效孕激素

联合化疗及促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing

hormoneagonist，GnRH-a）的方案，治疗6个月后均获得CR，分别

予辅助生殖技术、自然妊娠后均足月分娩，产后短期内随访无异常。目前，

子宫内膜癌和卵巢癌双癌患者的保留生育治疗仅限于ⅠA期，且尚具有较

大的挑战性。

1.4不同分子分型2022年欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSociety

forMedicalOncology，ESMO）指南首先将子宫内膜癌分子分型用于临

床危险分层及指导辅助治疗，2023子宫内膜癌FIGO分期也推荐对EC患

者行分子分型检测。分子分型对于早期保留生育功能治疗的患者也具有指

导意义。目前认为，无特殊分子特征（NSMP）、POLEmut亚型患者适合

保守治疗，是孕激素治疗的最佳获益者。MMRd亚型患者孕激素治