孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断.ppt

孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断定义病因诊断与鉴别点一、大小生长钙化据报道：
小于3cm的周围型肺癌很少出现钙化，若有钙化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；
小于3cm的结节出现钙化多为结核球和错构瘤，HRCT表现为弥漫性、条形和中心性。据报道，爆米花样钙化在错构瘤中出现率26.5%，结核球的典型钙化出现率大约32.0%，而肺癌的钙化约为2.0%.
周边变化分叶征：是由于肿瘤边缘部分生长率不一致以及瘤内纤维组织增生收缩所致。分叶是由于肿瘤细胞在结节周围呈岛形生长。
分叶状边缘常反映的是一个生长不均匀的SPN，病灶有明显分叶甚至形成较深的切迹者是恶性肿瘤的征象，结核球及良胜肿瘤有时也可显示分叶，以浅分叶较常见。
边缘分型胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁层胸膜间形成含液体的死腔，很少伴肿瘤浸润。常提示为恶性。“胸膜凹陷征”在支气管肺癌出现率为66.7%，而良性孤立肺结节出现率高达27.0%。

周边变化内部特征空气支气管征：结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影，是由于肿瘤细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。此征多见于中高分化的腺癌。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。支气管气像或细支气管气像是结节内宽度15mm以上的条状含气影像，此征象在良性病变中偶见于慢性炎性结节。支气管气像多见于腺癌。
出现上述中任一个，常提示为腺癌，但其他良恶性SPN也有，但其发生率远低于恶性（6%与65%），如淋巴瘤、机化性肺炎、肺梗死等也可有同样表现。

SPN中见到脂肪成分可考虑为肺错构瘤。
图7．8右肺上叶腺癌在常规横断面显示空泡征阳性，在多平面重建中表现为含气支气管斜行伸人结节内部。判定为空气支气管征图
9．10右肺上叶小腺癌常规横断面显示支气管血管柬征阳性。多平面重建显示肺血管恰好贴结节边缘经过圈ll。12常规横断面及多
平面重建冠状重建显示左下叶前内基底段实性结节，无分叶及毛刺增强1a：平扫显示病灶边界清楚，无毛刺，形态分叶；1b：造影剂增强后显示病灶不均匀强化，强化值为83HU恶性和炎性结节的增强峰值（PH）和S/A（SPN与主动脉PH值的比值）显著高于良性结节；而恶性与炎性结节之间的PH差异无显著意义。
但有一点，炎性结节增强前密度小于恶性结节。另外有学者研究，恶性结节38例，良性SPN1（慢性炎症，增值型结核，硬化性血管瘤6例），良性SPN2（结核球，囊肿，隔离症，霉菌球）发现，恶性SPN强化程度明显大于良性SPN2，强化峰值（87.6）明显高于后者（57.80），而良性SPN1与恶性SPN相似。
恶性SPNTAC在形成陡峭的上升支后有一段长平台期，良性SPN1TAC上升慢，部分可见降支形成；而良性SPN2TAC地平。良恶性SPNTAC形态病例一穿刺结果：（左下肺）部分肺组织：慢性支气管炎及支气管周围炎，肺泡间质纤维组织增生，个别支气管粘膜鳞状上皮化生，部分恶变，呈鳞状上皮原位癌结构，极个别区域有支气管壁早期浸润。病例二上传3个月后复查CT片放大图片周围型肺癌病例三肺动静脉瘘病例四特点：体积大而规则，边缘光滑；内部爆米花样钙化最常见的肺良性肿瘤。组织学上表现为成熟肺内组织（主要有软骨、脂肪、纤维结缔组织及上皮样裂隙等成分）异常排列，60%的肺错构瘤内含有脂肪和钙化，无恶变倾向。临床常无症状，多在体检时发现。根据发生部位可分为周围型和中央型；按病理成分可分为纤维型和软骨型。发病男性多于女性,为2.5∶1。
CT表现特点：
①好发部位为胸膜下肺实质内，病灶多小于5cm；
②边缘光滑，多呈圆形或类圆形，可有分叶征；
③多为软组织密度结节，其内可见脂肪和钙化（弧状、环状、粗点状或爆米花状）。
⑤增强后无强化或仅轻度强化。病例五（图像：前后位胸部平片、CT肺窗/纵隔窗/增强、冠状MPR、上腹增强静脉期）X线平片：左上肺门阴影，类圆形，边界较清楚
CT表现：左肺上叶结节，平扫等密度（CT值47HU），增强有强化（57HU）；密度均匀，边缘光滑；邻近的左肺上叶前段支气管轻度受压。
肝右后叶病变，增强扫描静脉期造影剂部分充填，符合肝海绵状血管瘤。
术中：左肺上叶第二肺门处可触及红3×3cm大小肿块，质中，边界较清楚。
病理：硬化性血管瘤。病例六CT表现：右上肺肺门处肿物，形态不规则，密度均匀，边缘光滑；平扫等密度（CT值35HU），增强显著强化，类似血管密度（早期150HU，晚期100HU）。右肺上叶阻塞性炎症并轻度不张。
术中：右肺上叶轻度不张，右上肺近肺门处可扪及一大小约3×2×2cm3肿物，质地较硬，表面不平，上叶支