江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则.doc

江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）
前言
为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高基层医疗机构医院感染预防与控制技能，落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和相关标准、规范、指南要求，结合我省基层医疗机构医院感染管理现状，制定《江西省基层医疗机构医院感染预防控制实施细则（试行）》（以下简称“细则”）。本《细则》的管理目标是通过执行基本标准，以降低医院感染和医源性感染的风险，保障医疗安全。同时，通过规范地医院感染管理，促使基层医疗机构增强依法执业理念，提高服务水平。
适用范围：乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、诊所、村卫生室
本细则起草单位：江西省儿童医院、南昌市第一医院、南昌大学第二附属医院
本细则主要起草人：罗晓黎、周斌、徐淑娟、吴红丽、陈修文、万小华、谢承峰
规范性引用文件
中华人民共和国国务院令第380号HYPERLINK"http://baike.baidu.com/view/950974.htm"医疗废物管理条例
中华人民共和国卫生部令第36号医疗卫生机构医疗废物管理办法
卫医发[2005]73号医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范
卫医政发〔2009〕73号医院感染暴发报告及处置管理规范
卫医政发〔2009〕90号医院手术部（室）管理规范
GBZ/T213-2008血源性病原体职业接触防护导则
WS/T313—2009医务人员手卫生规范
WS/T311—2009医院隔离技术规范
WS/T368—2012医院空气净化管理规范
WS/T367—2012医疗机构消毒技术规范
GB15982—2012医院消毒卫生标准
WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范；
WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；
WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。
第一节医院感染定义
医院感染已成为世界各国各级各类医疗机构面临的突出的公共卫生问题，也是医院管理的重要内容和医学研究的热点问题。医院感染可导致病人住院时间延长、治疗费用显著增加，甚至会造成终身残疾和死亡，因此，医院感染问题已引起各级卫生行政部门和各级领导的关注和重视，基层医疗机构应将医院感染管理作为医院质量管理的重要组成部分纳入基层医疗机构管理工作中。
一、医院感染定义
医院感染亦称医院获得性感染或医院内感染，其定义是发生在医院及医疗保健机构内的一切感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。其内涵包括：
1.明确规定了感染发生的地点，必须是发生在医院或医疗机构内。它排除了在社会受到感染而在住院期间发病的病人，而包括了在医院或医疗机构内内感染出院后发病的病人以及在前一个医院感染在转院后发病的病人。
2.感染和发病是在不同阶段发生的，其顺序是感染—潜伏期—发病。因此，疾病的潜伏期是判定感染的发生时间和地点的主要依据。但由于潜伏期的变动幅度较大，因此，也必须参照其它的因素，如病原学及流行病学等资料。
3.医院感染包括一切在医院或医疗机构内活动的人群，如住院患者、门诊患者、医院工作人员、陪住者以及探视者。
二、医院感染分类
医院感染就其病原体来源，可分为两类：
1.外源性感染，亦称交叉感染，病原体是来自病人以外的地方，如其他病人、医务人员手、医疗器械和医院环境等。
2.内源性感染，亦称自身感染，病原体来自病人自身的某个部位，如来自病人的皮肤、口咽部、肠道、呼吸道、泌尿道等的常居菌或暂居菌，在一定的条件下，这些细菌发生移位或菌群数量发生改变，而致病人发生感染。
三、医源性感染
医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
四、医院感染暴发定义
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
五、疑似医院感染暴发定义
指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现5例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
第二节医院感染管理组织及其职责
一、组织管理
1.基层医疗机构应建立健全医院感染管理组织，实行主要负责人负责制。根据机构规模大小设有兼管医院感染管理工作的部门，配备医院感染管理专（兼）职人员（有一定临床经验的医护人员），承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。专（兼）职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。
2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。制度应包括：诊疗器械的清洁、消毒与灭菌、隔离、手卫生、医院感染预防与控制、医院感染监测、医院感染暴发报告、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护和医疗废物管理等。
3.医院感染管理专（兼）职人员负责对全体员工开展医院感染管理