重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素.docx

重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素

重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素 重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素【1】 【摘要】目的探讨影响重型高血压脑出血手术治疗预后的因素。 方法对128例重型高血压脑出血患者进行开颅手术治疗。 结果手术疗效满意。 其中，痊愈41例，生活基本自理25例，轻残23例，重残19例，植物状态2例，死亡18例。 结论血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态，手术时机及方法、并发症的防治是影响手术疗效的主要因素。 【关键词】高血压脑出血手术预后 我院自1998～2006年对128例重型高血压脑出血患者进行手术治疗，死亡18例，疗效满意。 本文现就如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。 1临床资料 1.1一般资料 本组男87例，女41例，年龄38～76岁。 其中50岁以上108例，占84.4%。 有高血压病史或入院时血压升高125例，原因不明3例。 头痛106例，呕吐86例，意识障碍GCS评分<7分106例，脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，双侧瞳孔散大16例，偏瘫92例。 据CT显示脑出血部位幕上浅表型(皮层下、外囊)41例，幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入脑室)68例，幕下外侧型(小脑半球)13例，幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。 选择出血后首次CT扫描图像按多田公式计算。 幕上出血<40ml15例，40～80ml94例，>80ml22例。 幕下10～20ml9例，>20ml6例。 1.2手术时机及手术方式 根据出血后不同手术时间分为三组：1)超早期手术：出血后7小时内手术56例;2)早期手术：8～48小时内手术角52例;3)晚期手术：出血后3～7d6例。 手术方式：骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术30例;直切口小骨窗开颅血肿清除术79例;后颅凹开颅血肿清除19例。 2结果 痊愈40例，生活基本自理24例，轻残22例，重残18例，植物状态2例，死亡18例。 其中幕上浅表型死亡2例，死亡率4.85%;幕上深部型死亡12例，死亡率17.6%，幕下手术19例，死亡4例，死亡率26.7%。 死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭4例，再出血1例，肺部、尿路感染6例，消化道出血4例，多器官衰竭3例。 3讨论 对于高血压脑出血的手术适应症、手术时机及手术方法仍有争论。 但临床资料表明只要正确掌握手术适应症和手术时机，积极预防处理并发症，能提高手术成功率，降低死亡率[1]。 3.1血肿类型与预后 高血压脑出血随着出血部位、出血量及发展方式不同，预后有明显不同，显然这是与脑各个部位功能不同有关。 关于高血压脑出血的分类方法很多[2]，本组资料按出血部位不同将幕上血肿分为浅表型血肿(皮层下、外囊)及深部型血肿(基底节、壳核、内囊及部分血肿破入脑室者)。 其中浅表型41例，死亡2例，死亡率4.9%，深部型68例;死亡12例，死亡率17.6%;明显高于浅表型，两者差异有显著性意义，这可能与深部血肿术前意识障碍较重、手术血肿清除不易彻底、术后重要脑功能损害及昏迷时间长，并发症多有关。 幕下血肿分为外侧型(小脑半球)及内侧型(小脑蚓部及脑干)，共15例，死亡4例，死亡率26.7%，仍明显高于幕上。 3.2术前意识状态与预后 术前患者有无意识障碍、意识障碍程度及GCS评分的高低，不但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后[3]。 本组资料术前无意识障碍18例，手术后无1例死亡。 术前脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，死亡7例，双侧瞳孔散大16例，死亡9例。 对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30ml以上或存在神经功能损害体征应积极手术治疗，且疗效满意。 对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、去骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的。 对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。 关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。 3.3血肿量与预后 出血量是直接关系到预后的重要因素。 无疑出血量愈大、愈迅猛，对脑组织损害愈大，病情发展愈迅速，预后愈差。 幕上出血量30～50ml手术效果较好，大于50ml手术死亡率明显上升。 幕下出血量大于15ml应尽早手术，对于幕上血肿大于40ml，幕下大于15ml应尽早手术，且预后优于保守治疗。 但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要，对重要部位血肿如桥脑、丘脑的血肿，即使很小，其手术效果也欠佳，而皮层下血肿即使很大，术后仍能获得良好的效果。 3.4手术方式与预后 选择合理的手术入路及方法是提高外科治疗成功率的重要手段[4]。 其原则是根据术前CT等影像学资料及术前病人意识，瞳孔等状态选择不同的手术方法。 本组资料中幕上共79例选择