重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素.docx

重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素重型高血压脑出血手术治疗预后的影响因素【1】【摘要】目的探讨影响重型高血压脑出血手术治疗预后的因素。方法对128例重型高血压脑出血患者进行开颅手术治疗。结果手术疗效满意。其中，痊愈41例，生活基本自理25例，轻残23例，重残19例，植物状态2例，死亡18例。结论血肿部位及类型、血肿量、术前意识状态，手术时机及方法、并发症的防治是影响手术疗效的主要因素。【关键词】高血压脑出血手术预后我院自1998～2006年对128例重型高血压脑出血患者进行手术治疗，死亡18例，疗效满意。本文现就如何提高手术成功率，降低手术死亡率及影响预后因素进行探讨。1临床资料1.1一般资料本组男87例，女41例，年龄38～76岁。其中50岁以上108例，占84.4%。有高血压病史或入院时血压升高125例，原因不明3例。头痛106例，呕吐86例，意识障碍GCS评分<7分106例，脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，双侧瞳孔散大16例，偏瘫92例。据CT显示脑出血部位幕上浅表型(皮层下、外囊)41例，幕上深部型(基底节、壳核、内囊及部分破入脑室)68例，幕下外侧型(小脑半球)13例，幕下内侧型(小脑蚓部、脑干)2例。选择出血后首次CT扫描图像按多田公式计算。幕上出血<40ml15例，40～80ml94例，>80ml22例。幕下10～20ml9例，>20ml6例。1.2手术时机及手术方式根据出血后不同手术时间分为三组：1)超早期手术：出血后7小时内手术56例;2)早期手术：8～48小时内手术角52例;3)晚期手术：出血后3～7d6例。手术方式：骨瓣开颅血肿清除+去骨瓣减压手术30例;直切口小骨窗开颅血肿清除术79例;后颅凹开颅血肿清除19例。2结果痊愈40例，生活基本自理24例，轻残22例，重残18例，植物状态2例，死亡18例。其中幕上浅表型死亡2例，死亡率4.85%;幕上深部型死亡12例，死亡率17.6%，幕下手术19例，死亡4例，死亡率26.7%。死亡原因：脑疝致循环呼吸衰竭4例，再出血1例，肺部、尿路感染6例，消化道出血4例，多器官衰竭3例。3讨论对于高血压脑出血的手术适应症、手术时机及手术方法仍有争论。但临床资料表明只要正确掌握手术适应症和手术时机，积极预防处理并发症，能提高手术成功率，降低死亡率[1]。3.1血肿类型与预后高血压脑出血随着出血部位、出血量及发展方式不同，预后有明显不同，显然这是与脑各个部位功能不同有关。关于高血压脑出血的分类方法很多[2]，本组资料按出血部位不同将幕上血肿分为浅表型血肿(皮层下、外囊)及深部型血肿(基底节、壳核、内囊及部分血肿破入脑室者)。其中浅表型41例，死亡2例，死亡率4.9%，深部型68例;死亡12例，死亡率17.6%;明显高于浅表型，两者差异有显著性意义，这可能与深部血肿术前意识障碍较重、手术血肿清除不易彻底、术后重要脑功能损害及昏迷时间长，并发症多有关。幕下血肿分为外侧型(小脑半球)及内侧型(小脑蚓部及脑干)，共15例，死亡4例，死亡率26.7%，仍明显高于幕上。3.2术前意识状态与预后术前患者有无意识障碍、意识障碍程度及GCS评分的高低，不但与手术时机有直接关系，而且严重影响预后[3]。本组资料术前无意识障碍18例，手术后无1例死亡。术前脑疝87例，其中一侧瞳孔散大71例，死亡7例，双侧瞳孔散大16例，死亡9例。对于术前无意识障碍的出血病人如血肿量在30ml以上或存在神经功能损害体征应积极手术治疗，且疗效满意。对于一侧瞳孔散大的早期脑疝患者更应尽早手术清除血肿、去骨瓣减压，因为对于已发生脑疝的出血患者应用内科保守治疗是很难奏效的。对于双侧瞳孔散大脑疝晚期患者手术风险大，术后死亡率高，疗效差，手术应慎重。关于手术时机我们主张应尽早手术以减轻血肿对脑组织的压迫，防止脑功能的进一步损害。3.3血肿量与预后出血量是直接关系到预后的重要因素。无疑出血量愈大、愈迅猛，对脑组织损害愈大，病情发展愈迅速，预后愈差。幕上出血量30～50ml手术效果较好，大于50ml手术死亡率明显上升。幕下出血量大于15ml应尽早手术，对于幕上血肿大于40ml，幕下大于15ml应尽早手术，且预后优于保守治疗。但血肿大小对手术后果的影响不如血肿部位重要，对重要部位血肿如桥脑、丘脑的血肿，即使很小，其手术效果也欠佳，而皮层下血肿即使很大，术后仍能获得良好的效果。