闫承喜 病程记录.doc

淄博万杰肿瘤医院
病历记录
姓名闫承喜科别放疗二科床号1327-68病历号87023

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2011-10-17，16:30首次病程记录
病例特点：
1.右肺癌行放化疗后1月余。
2.查体：浅表淋巴结未扪及肿大，右侧前胸壁局部压痛明显，双侧呼吸动度及触觉语颤相近，双肺呼吸音粗，均可闻及痰鸣音。
3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上叶前段肺癌复查较略增大；2.双肺真菌感染较前好转。
4.右肺病灶曾行放疗。
初步诊断：1.右肺癌放化疗后
2.侵袭性肺曲菌病
诊断依据：
1.右肺癌行放化疗后1月余。
2.查体：浅表淋巴结未扪及肿大，右侧前胸壁局部压痛明显，双侧呼吸动度及触觉语颤相近，双肺呼吸音粗，均可闻及痰鸣音。
3.病理示：低分化腺癌。胸部CT示：1.右肺上叶前段肺癌复查较略增大；2.双肺真菌感染较前好转。
4.右肺病灶曾行放疗。
鉴别诊断：
1.肺结核球：患者多较年轻，多无症状，多位于结核好发部位（上叶后段和及下叶背
病灶边界清楚，可有包膜，内容密度高，有时含有钙化点，周围有纤维结核灶，在随访观察中多无明显改变。此患者已行局部穿刺活检，病理示低分化腺癌，故可明确诊断，无需鉴别。
2.肺曲菌病：主要由烟曲菌引起。该菌常寄生在上呼吸道，仅当慢性病患者免疫力极度低下时才能致病。曲菌的内毒素使组织坏死，病灶为浸润性、实变、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。此患者间断性发热，刺激性咳嗽，咳黄痰，痰中找到肺曲菌，故可明确诊断，无需鉴。
诊疗计划：
1.完善各项辅助检查；
2.支持对症治疗；
3.嘱局部行PET/CT检查，以进一步明确诊断；
4.请上级医师查看病人，以协助诊疗。
宋玉秀
2011-10-17，17:00医患沟通记录
时间：2011-10-16，16:30
地点：大夫办公室
对象：患者家属
参加人员：宋玉秀主治医师
内容：患者因“右肺癌化疗后右肺转移放化疗后1月余”入院，建议局部行PET/CT检查，以进一步了解疾病控制情况及其他部位转移情况，进一步明确诊断后制定下一步治疗方案。上述内容已告知患者家属，其表示同意目前治疗方案，积极配合治疗并签字：
宋玉秀
2011-10-18，16:00穆向魁主任医师查房记录
患者今日行PET/CT检查示：右肺上叶前段近胸部高代谢，考虑肺癌治疗后复发，余肺野内高代谢，建议抗炎治疗后复查，右侧锁骨区、纵隔及双肺门淋巴结高代谢，建议密切观察。化验结果回示：WBC11.87×109/L、NEUT%87.91、RBC3.77×1012/L、PLT237×109/L、CYFRA21-13.73ng/ml、GLU5.23mmol/L、ALTASTPT-TFbg注意观察病情变化，以及时对症处理。
宋玉秀
2011-10-17，09:30赵美红副主任医师查房记录
今日赵美红副主任医师查房，向其汇报病史并查看病人，现复查彩超示：左侧胸腔大量积液，为缓解患者症状，嘱先行胸腔穿刺抽液，将抽液的不良反应及风险详细告知患者家属，并嘱抽取的胸腔积液送检，以进一步明确诊断。
宋玉秀
2011-10-17，10:00医患沟通记录
时间：2011-10-17，10:00
地点：大夫办公室
对象：患者家属
参加人员：宋玉秀主治医师
内容：患者行彩超检查考虑左侧大量胸腔积液，为缓解局部症状，现行胸腔穿刺置管术，并抽取胸腔积液，抽液后送化验，进一步明确积液性质，必要时胸腔内注入化疗药物及生物制剂以进一步控制胸腔积液。上述内容已告知患者家属，其表示同意目前治疗方案，积极配合治疗并签字：
宋玉秀2011-10-17，11:30胸腔穿刺记录
10:30，患者骑跨于靠背椅上，端坐位，双臂置于椅背上，选择彩超穿刺定位点为穿刺点，局部消毒，戴无菌手套，铺洞巾，用2%利多卡因2ml自皮肤至胸膜逐层麻醉。换穿刺针，进针约2cm即抽出淡黄色胸水，置入导丝，拔出穿刺针，局部扩皮，置入留置管，拔出导丝，留置管进入胸腔约12cm，共抽取胸腔积液约800ml，留标本送检。局部封管，辅料包扎固定，嘱患者卧床休息。操作顺利，术中患者无不适。
宋玉秀
2011-10-17，15:30宋玉秀主治医师查房记录
患者抽取胸腔积液后胸闷症状改善，腰痛症状改善。化验结果回示：WBC6.94×109、RBC4.49×1012、PLT361×109、血钾3.62mmol/L、GLU5.37mmol/L、BUN4.67mmol/L、CREA45umol/L、ALT26U/L、AST53U/L、CK217U/L、LDH1802U/L、PT-T8.6sec、APTT31.7sec；胸水常规，李凡他试验（+++），蛋白39.9g/L。病理回示：查见瘤细胞，涂片中可见绝大部分细胞成分均为成熟的淋巴细胞，幼稚的可见核仁的淋巴细胞容易查见，整个涂片中裸核细胞多见。彩超示：左侧锁骨