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居家和社区医养结合服务指南（试行）

一、总则
为进一步规范居家和社区医养结合服务内容，提高服务质
量，经调查研究，参考相关部门标准规范，遵循全面性、准
确性、时效性和实用性的原则，制定本指南。
本指南所称居家和社区医养结合服务是指有条件的医疗
卫生机构通过多种方式为居家养老和社区养老的老年人提
供所需的医疗卫生服务，包括到老年人家中或社区养老服务
设施或机构，为有需求的老年人提供医疗巡诊、家庭病床、
居家医疗服务等医疗卫生服务。
本指南适用于提供居家和社区医养结合服务的各级各类
医疗卫生机构，对医疗卫生机构在居家和社区环境下所提供
的医养结合服务内容和服务要求作出了规范，医疗卫生机构
可以根据机构类型、执业范围、服务能力和老年人需求确定
服务内容。相关机构提供的医疗卫生服务应适用现行医疗卫
生服务的规范、标准和管理规定。
二、基本要求

（一）机构资质、设施设备
1.应当具备相应的资质和能力。医疗卫生机构应依法取得
医疗机构执业许可或在卫生健康行政部门（含中医药主管部
门，下同）备案。开展居家医疗服务的医疗机构还应具有与
所开展居家医疗服务相应的诊疗科目并已具备家庭病床、巡
诊等服务方式，重点是二级及以下医院，基层医疗卫生机构
等。
2.提供居家和社区医养结合服务的医疗卫生机构，其科室
设置、设施设备配备应符合医疗卫生机构国家和行业现行标
准，确保服务质量和安全，为老年人提供优质、专业的服务。
（二）服务人员资质
1.医务人员应当具有相关部门颁发的执业资格证书或相
应的专业技术职称。提供居家医疗服务的医务人员应符合
《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》有关要求。
2.医疗护理员应当经相关培训合格后上岗，具有良好职业
道德，掌握相应知识和技能。
3.根据服务需要聘请的营养指导员、公共营养师、心理咨
询师、健康管理师、社会工作者等人员应持有相关部门颁发
的资格证书等证明材料。
三、服务内容与要求
居家和社区医养结合服务的服务对象是辖区内有医养结
合服务需求的居家养老和社区养老的老年人，重点是失能
（含失智，下同）、慢性病、高龄、残疾、疾病康复或终末
期，出院后仍需医疗服务的老年人。服务内容包括健康教育、
健康管理服务、医疗巡诊服务、家庭病床服务、居家医疗服
务、中医药服务、心理精神支持服务、转诊服务等。
（一）健康教育
医疗卫生机构应利用多种方式和媒体媒介，面向老年人及
其照护者广泛传播运动健身、心理健康、伤害预防、合理用
药、生命教育等健康科普知识。有条件的医疗卫生机构可针
对老年人举办健康知识讲座，开展老年健康宣传周、敬老月、
重阳节等活动，制作发放健康教育宣传资料，引导老年人形
成健康生活方式，提升老年人健康素养。
（二）健康管理服务
基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范，为
老年人建立健康档案，并根据老年人健康状况提供老年人健
康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、
中医药健康管理等基本公共卫生服务。有条件的基层医疗卫
生机构可为老年人提供针对性保健咨询、营养改善指导等服
务。
（三）医疗巡诊服务
有条件的医疗卫生机构可根据资源配置情况，为有需求的
老年人提供医疗巡诊服务，包括居家上门巡诊和社区巡诊，
主要为老年患者提供常见病多发病诊疗、诊断明确的慢性病
治疗、应急救护等基本医疗服务。有条件的社区养老服务机
构可与开展远程医疗服务的医疗卫生机构合作，为入住老年
人提供远程会诊等服务。有条件的基层医疗卫生机构可利用
便携医疗设备，结合基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，
定期开展社区巡诊服务。
（四）家庭病床服务
医疗卫生机构可根据资源配置情况，为符合条件的居家老
年人和社区养老服务机构入住老年人提供家庭病床服务。服
务对象应是行动不便、诊断明确、病情稳定、适合在家庭或
社区养老服务机构进行检查、治疗和护理的老年患者。服务
项目应为在家庭或社区养老服务机构条件下医疗安全能得
到保障、治疗效果较为确切、消毒隔离能达到要求、医疗器
械便于携带、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏
的项目。
（五）居家医疗服务
有条件的医疗卫生机构应按照《关于加强老年人居家医疗
服务工作的通知》的有关要求，为有需求的老年人提供诊疗、
康复护理、安宁疗护等上门服务。原则上，以需求量大、医
疗风险低、适宜居家操作实施的服务项目为宜。医务人员在
提供相应服务过程中应遵循《老年护理实践指南（试行）》
《安宁疗护实践指南（试行）》等，规范服务行为。
（六）中医药服务
医疗卫生机构可利用中医药技术方法，为老年人提供常见
病、多发病、慢性病的中医诊疗服务，中医药康复服务及中
医健康状态辨识与评估、咨询指导、健康管理等服务，推广
使用针刺、推拿、刮痧、拔罐、艾灸、熏洗等中医适宜技术。
有条件的医疗卫生机构可为老年人提供