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居家和社区医养结合服务流程与要求

（一）服务流程

医疗卫生机构医护人员到老年人家中、社区养老服务设

施或机构提供居家和社区医养结合服务，具体流程主要包括

服务对象提出申请、医务人员开展评估、签署知情同意书、

提供服务、做好记录、总结提升等。本服务流程为推荐性流

程，具体可根据服务实际情况适当调整。

1.提出申请。确有居家和社区医养结合服务需求的老年

人可通过现场、电话、网络等途径向相关医疗卫生机构提出

服务申请，医疗卫生机构应向老年人简要介绍服务的相关内

容，并登记留存老年人健康状况、需求及个人信息。

2.开展评估。工作人员可通过面对面、电话、视频、询

问或实地考察等方式详细了解老年人的疾病情况、健康需求、

服务环境、执业风险等情况，结合医疗卫生机构自身服务能

力，综合判断能否为该老年人提供服务，以及可以提供的服

务内容。经评估为可以提供服务的，则派出具备相应资质和

技术能力的医护人员提供相关服务。

3.知情同意。相关医疗卫生机构在为居家和社区养老的

老年人提供服务前，应先与老年人或其家属沟通，提前告知

服务过程中可能存在的隐患与风险，签署知情同意书。

4.提供服务。工作人员到达服务场所后，根据相关要求

开展服务，及时向老年人及其家属解释所做的必要操作，服

务过程中要保证服务质量。

5.做好记录。服务完毕后及时、准确填写服务记录，保

证服务提供相关信息的可追溯性与可追踪性，服务过程中形

成的文件、档案等内容及时汇总、分类和归档，跟进老年人

对服务的评价情况并记录入档。

6.总结提升。对开展居家和社区医养结合服务的情况进

行总结，结合老年人对服务的评价情况及时改进服务，不断

提升服务质量。

（二）有关要求

1.应尊重老年人的权利，维护老年人的尊严，保护老年

人的隐私，为老年人提供服务以维持并更好地发挥其现有能

力。

2.提供的医疗卫生服务应当符合相关法律法规和标准

规范，落实各项医疗质量安全管理核心制度，确保医疗卫生

安全。

3.医疗卫生机构应严格执行传染病防治法等法律法规

及相关管理制度、操作规范，制定传染病应急预案，防止传

染病的医源性感染和院内感染。发现有关传染病疫情时，应

当按要求及时报告并采取相关必要措施。

4.为老年人提供医养结合服务的相关人员，如医护人员、

医疗护理员等要加强信息沟通交流。有条件的地方要充分发

挥社区工作者的作用，应当建立社区工作者与上述服务人员

的联动工作机制，共同为老年人做好服务保障。居家、社区

老年医疗护理员提供的服务可参照《居家、社区老年医疗护

理员服务标准》（WS/T803-2022）。

5.公立医疗卫生机构在内部绩效分配时，对完成居家医

疗、医养结合签约等服务较好的医务人员给予适当倾斜。

6.医疗卫生机构应建立健全对提供居家医养结合服务

人员的安全风险应对机制，如对服务对象身份信息、病历资

料、家庭签约协议、健康档案等资料进行核验；提供居家服

务时，要求应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人

员在场；为服务人员提供手机APP定位追踪系统，配置工作

记录仪等装置，购买责任险、人身意外伤害险等，切实保障

双方安全。

7.医疗卫生机构如与社区养老服务机构签约合作，服务

方式与内容参照《医疗卫生机构与养老服务机构签约合作服

务指南（试行）》。

8.医疗卫生机构在机构内提供的医养结合服务，内容和

要求参照《医养结合机构服务指南（试行）》。

9.生活照料、家庭养老床位等居家和社区相关养老服务

适用养老服务有关标准规范。