《肾结石的治疗》.ppt

肾结石的治疗肾结石的治疗原则一、严重梗阻的紧急处理孤立肾或双肾肾后性完全性梗阻，可造成少尿、无尿甚至肾功能不全及尿毒症。有时患者并无明显疼痛，并以无尿，恶心、呕吐，等症状就诊，影像学检查发现肾积水，如患者感染表现，可行留置双J管或输尿管导管，如逆行插管失败，行超声引导肾穿刺造瘘。如病变为双侧，通常急诊只需处理肾实质好的一即可，如为急性肾后性梗阻，影响学显示肾实质厚度正常，梗阻解除后肾功能可能恢复，不必行急诊血液透析，带肾功能恢复后再处理结石。如为慢性梗阻，影响学显示肾脏萎缩，肾实质结构紊乱，则肾功能是否能够恢复及恢复的程度，需要持续引流观察，而且，在这种情况下，通常需要行双侧肾脏引流，如充分持续引流肾功能不恢复，则按照慢性肾功能不全处理，应当注意，在急性肾后性梗阻解除后，可出现多尿期，一般持续2-4天，尿量可能每日超过4000ml，需要注意维持水电解质平衡三、肾绞痛的治疗肾绞痛的镇痛药物使用遵循三级镇痛原则。一级镇痛药物为非甾体类镇痛抗炎药物，常用药物有：双氯芬酸（扶他林mg口服），布洛芬（芬必得0.3g口服），吲哚美辛栓（消炎痛100mg肛塞）。此类药物具有中等程度镇痛作用，双氯芬酸钠还能够减轻输尿管水肿，每日3次还可以明显减少肾绞痛的发作。但双氯芬酸会影响肾功能异常者的肾小球滤过率，但对肾功能正常这不会影响。二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛剂，常用药物有：曲马多（50mg口服），该药无呼吸抑制作用，无便秘，耐受性和依赖性很低。三级镇痛药物为较强的阿片类受体激动剂，具有较强的镇痛和镇静作用，常用药物有：布桂嗪（50-100mng肌注），盐酸哌替啶（杜冷丁50mg肌注）。阿片类药物具有眩晕、恶心、便秘及呼吸抑制等副作用，对于慢性阻塞性肺通气功能障碍、支气管哮喘者禁用。该类药物可加重肾绞痛患者的恶心、呕吐，在治疗肾绞痛时避免单独使用阿片类药物，一般需要配合硫酸阿托品、氢溴上莨菪碱（654-2）等解痉药物一起使用。解痉药物包括：1）M型胆碱能受体阻滞剂，常用药物有硫酸阿托品（0.3-0.5mg皮下或肌肉注射）和氢溴山莨菪碱（654-210mg口服肌注或静脉注射），可以松弛输尿管平滑肌、缓解痉挛。青光眼患者禁用此类药物。2）黄体酮（20mg肌注）可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛，对止痛和排石有一定效果，尤其适用于妊娠妇女肾绞痛者。3）钙离子拮抗剂，硝苯地平（心痛定10mg口服或舌下含化），对缓解肾绞痛有一定作用。4）α受体阻滞剂（坦索罗辛0.2mg口服，多沙唑嗪4mg口服）。此外，针灸也有一定解痉、止痛效果，常用穴位有：肾俞、京门、三阴交或阿是穴等。四、排石治疗1、排石二、溶石三、有效祛除结石四、结石治疗注意事项。（5）孤立肾上尿路结石或双侧双尿路结石致急性梗阻性无尿，只要患者情况允许，应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，带患者一般情况好转后再选择适当治疗方法。（6）对于肾功能出于尿毒症期，并有水电解质紊乱的患者，建议先行血液透析，尽快纠正紊乱的内环境，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处理结石。2、合并尿路感染的结石的处理原则：由于结石是尿液淤滞并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，可相互促进，对肾功能造成严重破坏。再未祛除结石之前，感染不易被控制，严重者可并发菌血症或脓毒血症，甚至危机生命。所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显，集合系统有感染的结石患者，需进行植入输尿管支架或经皮肾穿刺造瘘术处理。上尿路结石梗阻并发感染，尤其是急性炎症期的患者不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至出现脓毒血症，而此类患者单用抗生素治疗又难以奏效，此时不宜行输尿管镜取石。通过精辟省微穿刺造瘘及时行梗阻以上尿路引流可减轻炎症，使感染及梗阻造成肾功能进一步损害。经皮肾微穿刺造瘘术的应用扩大了体外冲击波碎石及腹腔镜取石的适应症，可减少并发症，提高成功率，两种合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法。五、结石的预防。3、药物预防性治疗用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。二、感染性结石的预防。1、推荐低钙、低磷饮食，2、根据尿药敏试验使用抗生素治疗；3、酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度。三、尿酸结石的预防。1、大量饮水，尽量保持在每日2000ml2、碱化尿液，使尿PH维持在6.5-6.8之间。3、减少尿酸形成，叶酸和别嘌醇能够有效抑制黄嘌呤氧化酶活性。六、尿路结石的随访1、无石率定期（1周、1月、3月、半年）复查X线、B超或CT。并与术前对比，确认各种治疗方法的无石率。经总结，无石率以PCNL最高，开放手术次