《新型冠状病毒感染重症诊疗方案(试行第四版)》全文及解读.pdf

新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案

(试行第四版)

新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例
的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此,
新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。
一、适用人群
(一)新型冠状病毒感染重型和危重型病例,统称“重症病例”。
(二)对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感

染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄>
65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血
压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下
等)。
二、重症的临床预警
、(SpO)及临床常规
重症病例需要进行生命体征血氧饱和度2
器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝
肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C
反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像
学检查。
此外,以下指标变化应警惕病情恶化:
(一)活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度<94%;
(二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白

细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升;
(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高;
(四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行

性升高;
(五)胸部CT显示肺部病变明显进展。
三、治疗
重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,
维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽
咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药
物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。
对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后
的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。
(一)抗病毒治疗

1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦
胶囊:奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、
中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于
中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天
以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于
重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct值<30),也可使
用上述药物。
服药期间应密切监测药物不良反应,以及与其他药物间的相
互作用。
2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免
疫球蛋白、康复者恢复期血浆,一般用于有重症高风险因素、病毒
载量较高、病情进展较快的患者。
(二)免疫治疗
1.糖皮质激素:对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅
速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期(不超过10
日)使用糖皮质激素。
2.IL-6抑制剂:托珠单抗。对于重症病例,且实验室检测
IL-6水平明显升高者可试用。
(三)抗凝治疗

重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普
通肝素。发生血栓栓塞时,按照相应指南进行治疗。
(四)俯卧位治疗

重症病例应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12
小时。
(五)氧疗与呼吸支持

1.鼻导管或面罩吸氧
(PaO)/吸氧浓度(FiO)低于300mmHg
动脉血氧分压22的患
者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1~2
小时)密切观察,若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻
高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。
2.HFNC或NIV
PaO/FiO200mmHgHFNCNIV。
22低于的患者应给予或
有证据表明,与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC能够明显降低重
症患者的插管率。
接受HFNC或NIV的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实
施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于
12小时。
部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高,需要密切
观察患者的症状和体征。若短时间(1~2小时)治疗后病情无改
善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮
气量过大、吸气努力过强等,往往提示HFNC或NIV治疗疗效不
佳,应及时进行有创机械通气治疗。
3.有创机械通气
,PaO/FiO150mmHg,特别是吸气努力明
一般情况下22低于
显增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分
,PaO/FiO
重症病例低氧血症的临床表现不典型不应单纯把22是
否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临
床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是,延误气管
插管,带来的危害可能更大。
早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手
段。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量6ml/kg理想体重。
30cmHO15cmHO,应进一步降低
若平台压超过2或驱动压超过2
潮气量,以