9临床药师监护记录模板.pdf

完成数量要求至少5份，不能与教学药历同一病例。附：临床药师监护记
录。
临床药师监护记录

入院首页
患者基本信息:

主诉：
生命体征：T℃；P次/min；R次/min；BPmmHg
体格检查（阳性体征）：
既往史：
家族史：
药物食物过敏史：
药物不良反应史：

吸烟史：无如有：年，支/天
饮酒史：无如有：葡萄酒：单位；
是否戒酒：
依从性评估：
饮食：以肉食为主以素食为主以主食为主

运动：>3次/w3次/W<3次/W
文化程度评估：高中低患者对自身疾病
的关心程度：很在乎沟通主要方式：本人
本人与家属
生活自理：自理且有人陪伴
不能自理但有人陪伴
入院诊断：主管医生：

姓名：性别：年龄：职业：

身高：cm体重：kgBMI：kg/cm2BSA：m2
入院日期：出院日期：入院科室：

入院状况：一般危重急症特殊状况：孕妇哺乳透析无
联系方式：ID/床号：

是否戒烟：何时戒烟：
白酒单位；啤酒单位
何时戒酒：

常外出就餐规律就餐就餐不规律
（连续运动超过半小时）

适度不在乎
家属
自理但无人陪伴
不能自理且无人陪伴

监护药师：

注：1、1单位的酒精是指10ml体积或8g质量的纯酒精（如750ml的葡萄酒如果酒精度数
是15%，那么相当于11.25个单位。通常倒红酒不会倒满，一杯的量在50-80ml。
2、男性日常摄入的酒精量不应超过3至4单位，女性不应超过2至3单位（相当于175

ml葡萄酒所含的酒精量）。所谓的“日常”，是指一周中每天或多天都会饮用酒精饮料。
药物通用名（商用法用量用药时间急性期（A）或平信息来源*

品名）时规律（R）使用（医生开具D或患
者自行使用P）

用药史：（住院前用药情况）

临床药师签字:患者签字:
住院首日监护
日期：
初始治疗方案审核:

药物相关问题具体表述建议是否与医生沟通结果
沟通

指征（需未经治疗的情况

要的药物协同治疗

治疗）预防治疗

指征（非无医学指针
必须的药有恰当的非药物
物治疗）治疗
重复给药

可避免的ADR治
疗

有效性禁忌症
（药物选该药使用无针对
用错误）性
该药难以到达作
用部位

剂型不恰当
存在更有效的药
物

有效性剂量过低
给药频次不恰当

给药方式不正确

药物相互作用

配伍禁忌

安全性过敏史药物

（ADR）剂量过大

剂量增加/减少的
太快

药物相互作用
依从性药品不可获得

（有意的/无法支付药品费

非有意的用

）不愿意使用

其他与用药史相比，需
要确认的差异

实验室结果分析：
仪器结果分析：
诊治计划：
抗菌药物监护计划：
高风险药物监护计划：
其他监护计划：

临床药师签名：

监护日志
日期：
生命体征：T℃；P次/min；R次/min；BPmmHg
药效监护：
新出现的症状、体征、检查异常及分析（ADR）：
实验室结果分析：
仪器结果分析：
药物治疗方案更改再审核（依据、适应症、用法用量、相互作用、重复用药等）:
抗菌药物监护计划/评估：
高风险药物监护计划/ADR：
临床药师建议及沟通结果：

临床药师签名：
在院用药教育记录

出院监护
日期：
出院诊断：
出院带药审核:

需与医生沟通的具体描述沟通结果
对比出院处方与住院医嘱，
存在差异
存在相互作用

出院带药教育:

服药方法

新药（新增加）药物教育
与用药史相比药物更换说明

继续使用药物再确认

自我监护及特殊注意事项
临床药师签名：患者签名: