全科医疗中的循证医学课件.ppt

循证医学的概念循证（证据）最佳证据循证医学决策模型循证医学证据的分类EBM的产生EBM的基础循证医学与传统医学的区别及联系循证医学的目的EBM的意义促进临床决策科学化，避免资源浪费；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。古希腊朴素的循证思想《希波克拉底誓词》：“生命是短暂的，艺术学无止境，机会稍纵即失，经验是不可信的，作出判断是困难的。”我国清代关于证据的论述：《考证》：利用有证据的研究或铁的事实，以解释古代孔夫子有关干预的论述。（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。循证医学的发展循证医学的定位循证实践第二节全科医疗中循证医学的实施步骤如何正确解释从病史、体检得到的资料?如何确定疾病的原因?如何依据病人的临床表现进行分类？如何选择、决定诊断试验?如何估计病人可能产生的并发症?如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用?疾病病因、诊断、治疗方案的选择及预后；某种新诊断或治疗措施的价值；某种新药物的临床应用…………………步骤1：临床上要解决的问题临床问题的来源临床常见问题如何构建临床问题例如：您可能遇到一位55岁的绝经后妇女，进行年度例行体检。她患有高血压，平时很少运动，为静坐的生活方式，且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史，所以她发生乳腺癌的危险性也会增加，建议她不要进行激素替代治疗，因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求您的意见？如何构建一个临床问题步骤2：证据的来源与检索步骤2：证据的来源与检索信息检索和应用的步骤如何评价网上医学资源循证医学文献的类型证据来源—原始研究证据证据来源—二次研究数据库证据来源—期刊证据来源—指南部分循证医学数据库循证医学的网络资源循证医学的网络资源步骤3：严格评价证据－－证据的质量步骤3：严格评价证据－－评价标准评价标准1：研究证据的真实性评价标准2：临床意义的评价评价标准3：临床适用性的评价步骤4：应用证据指导决策将研究结果用于指导具体病人的处理步骤5：通过实践进一步提高循证医学的优缺点循证医学的优缺点计算机检索手工检索www.ncbi.nlm.nih.govwww.embase.com循征医学资源中心――Cochrane协作网（www.cochrane.org）1993年国际Cochrane协作网（TheCochraneCollaboration，CC）在英国牛津正式成立。目前已建立了15个Cochrane中心。www.thecochranelibrary.comwww.cebm.net中国Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都华西医科大学第一附属医院。www.acpjc.org循证医学网站循证医学研究方法技术指标的评价的基本步骤选择病例的要求正确选择研究对象正常参考范围评价诊断性试验的指标评价指标的计算阳性试验似然比阴性试验似然比各指标结果验前概率和验后概率验后概率分层分析及验后概率ROC曲线与临界值判断ROC曲线的作法血清铁蛋白水平的阳性似然比甲状腺功能低下与血清T4水平两种实验方法的ROC曲线Meta分析一、概述二、Meta-分析的基本步骤步骤1：提出问题，制定研究计划步骤1：提出问题，制定研究计划步骤2：检索资料步骤3：选择符合纳入标准的研究步骤3：选择符合纳入标准的研究步骤4：纳入研究的质量评价步骤5：提取纳入文献的数据信息步骤6：资料的统计学处理步骤6（3）：纳入研究的异质性检验步骤6（4）：模型选择及统计分析计算很多计算机软件可以实现。比较权威而且免费：Revmanhttp://www.cochrane.org/co