烧伤和冻伤专业知识讲座课件.ppt

烧伤和冻伤第一节热力烧伤烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。一、烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。(一)体液渗出期(二)急性感染期(三)创面修复期(四)康复期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出(exudation)。体液渗出的速度，一般以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。在较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部的组织水肿(edema)，一般对有效循环血量无明显影响。当烧伤面积较大(一般指Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积成人在15%，小儿在5%以上者)，尤其是抢救不及时或不当，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则循环血量明显下降，导致血流动力与流变学改变，进而发生休克。因此在较大面积烧伤，此期又称为休克期(shockstage)。烧伤休克的发生和发展，系体液渗出所致，有一渐进累积过程，一般需6～12小时达高潮，持续约36～48小时，血液动力指标才趋于平稳。体液渗出主要因毛细血管通透性增加所致。烧伤后立即释放的多种血管活性物质，如组胺、5-HT、激肽、前列腺素类、儿茶酚胺、氧自由基、内皮素、肿瘤坏死因子、血小板活化因子、白三烯、溶酶体酶等，是引起烧伤后微循环变化和毛细血管通透性增加的重要因素。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有：①皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户。②机体免疫机能受抑。③机体抵抗力降低。④易感性增加。防治感染是此期的关键。创面修复(woundhealing)过程于伤后即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm×3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功能和外观。Ⅲ度烧伤和发生严重感染的深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复机能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有搔痒或疼痛、反复出现水疱(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residualwound)，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。二、临床表现和诊断中国九分法将全身体表面积划分为若干9%的等分(1)Ⅰ度烧伤(firstdegreeburns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。（2）Ⅱ度烧伤(seconddegreeburns)：浅Ⅱ度烧伤伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提示深Ⅱ度烧伤较深。由于各部位真皮的厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅的接近浅Ⅱ度，深的临界Ⅲ度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，磨擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。深Ⅱ度烧伤全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂(eschar)，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，特别是烫