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烧伤和冻伤BurnsandFrostbite第1节热烧伤中国九分法

将全身体表面积划分为若干9%的等分烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。热烧伤(thermalinjury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤,scalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5‰～10‰，其中10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。一、烧伤的临床过程及病理生理特点
根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。
(一)体液渗出期
(二)急性感染期
(三)创面修复期
(四)康复期(一)体液渗出期(三)创面修复期(四)康复期二、临床表现和诊断2．深度的估计目前惯用三度四分法（2）Ⅱ度烧伤(seconddegreeburns)：浅Ⅱ度烧伤2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)深Ⅱ度烧伤3）Ⅲ度烧伤(thirddegreeburns)Ⅲ度烧伤对烧伤深度的估计，目前也有“四度五分法”，与三度四分法的不同之处在于将三度四分法Ⅲ度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为Ⅳ度烧伤（forthdegreeburns）。(二)烧伤严重程度三、现场急救灭火后的处理四、烧伤的早期处理方法：①根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。②从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。③根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。④根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。
3．包扎疗法有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约2～3cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周5cm。早期污染不重的浅Ⅱ度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在2天左右更换敷料。4．暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中,使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%，接触创面用品应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理根据烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)和体重拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者予以吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面初期处理或切(削)痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选用有效外用药物。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。
（1）补液治疗(fluidreplacement)补液公式：2）液体的选择：①胶体：包括血浆、血浆代用品如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。有下列情况,可考虑输全血：补液后休克无明显好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆来源困难时。②电解质溶液：选用平衡盐溶液,可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液的比例补充,或给予乳酸林格液。③水分:5%～10%葡萄糖溶液。五、烧伤创面的处理（二）深度创面的处理1基本愈合2、削痂植皮3．蚕食脱痂即自然脱痂。一般于伤后3周左右进行。
4．药物脱痂较少采用。临床上使用的有多种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫