临床思维和诊疗决策课件.ppt

思维的定义和临床思维的特点临床思维三要素临床实践科学思维临床思维的应用临床思维与临床经验不同医学临床决策的特殊性二、临床诊断思维诊断概述诊断概述诊断概述诊断概述医生正确诊断疾病的条件（一）诊断疾病的步骤与思维活动（二）诊断疾病临床思维的方法几种常用推理方法归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法：根据两个对象某些属性相同，属性也相同几种常用推理方法几种常用推理方法经验再现由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。诊断疾病临床思维的方法临床思维范例（演绎推理）查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。思考步骤思考步骤思考步骤思考步骤最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞、脑梗死范例二（归纳推理）实验室检查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12（0.005~0.015）；尿潜血（++），尿镜检（－），肝功能非结合胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），结合胆红素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+），Coomb’s试验（－），CD59(血细胞膜表面的补体调节蛋白)阳性率81%。归纳此病人的特点为：症状：贫血、黄疸。体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。实验室：血象：重度贫血、Ret↑↑肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素实验（+）。血酸溶血试验（+），Coomb’s试验（－），CD59阳性率81%。诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。类比推理（三）诊断疾病临床思维的步骤(四)诊断疾病临床思维的原则(五)诊断疾病临床思维过程中应注意问题（六）疾病诊断的内容和格式诊断举例(一)诊断举例(二)（七）临床诊断错误原因的分析（八）临床思维程序从症状入手的诊断思维方法刻画诊断法举例---心前区痛病例典型症状：心前区疼痛1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因1诱因临床诊断：刻画诊断法之优点归缩诊断法举例---发热菱形诊断法举例---血尿从疾病入手的诊断思维方法程序诊断法1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查（2）鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）鉴别诊断（2）鉴别诊断除外诊断法掌握多发病，常见病了解少见病，专科病经验诊断法接近诊断法从系统入手的诊断思维方法患有该系统相关的表现联系该系统的解剖和功能掌握各解剖部位的常见病具体评价该病的性质和部位临床思维的特殊方法---筛选排除法临床思维的特殊方法---试治证伪法临床思维的特殊方法---取象比类法临床思维的特殊方法---脑轰择优法四、疾病的治疗临床诊断思维四、疾病的治疗临床思维四、疾病的治疗临床思维四、疾病的治疗临床思维五、临床思维与临床决策存在的问题五、临床思维与临床决策存在的问题五、临床思维与临床决策存在的问题五、临床思维与临床决策存在的问题五、临床思维与临床决策存在的问题五、临床思维与临床决策存在的问题六、批判性思维与循证医学循证医学(Evidence­BasedMedicine)（一)循证医学与传统医学模式的区别（一)循证医学与传统医学模式的区别(二)循证医学取舍“临床证据”的标准(三)循证医学临床应用(四)循证医学的基本步骤临床思维中应注意的问题（一）现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别结束语格言一格言二格言三谢谢