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2023糖尿病患者低血糖的防范及干预摘要低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，可发生于任何糖尿病患者。多种危险因素可导致低血糖发生，而临床中普遍存在低血糖风险被忽视的情况。因此，应注意识别高危人群，加强血糖监测，选择合理的糖尿病治疗方案和健康教育。低血糖与多种不良预后相关，特别是神经系统的损伤，临床中不但要预防和改善低血糖并发症，同时要减少葡萄糖再灌注性脑损伤。持续血糖监测技术和新型胰升糖素鼻用粉雾剂在低血糖的管理中已展现出了积极作用，但仍存在诸多挑战，需要进一步研究探索。前言根据国际糖尿病联盟(IDF)数据，2021年全球糖尿病患者突破5.37亿，中国糖尿病患者约为1.4亿，糖尿病相关的死亡患者超过139万例。低血糖事件多发生于院外，是糖尿病最常见的急性并发症之一，可能发生于任何糖尿病患者，尤其是接受胰岛素或胰岛素促泌剂等降糖治疗的患者，而临床实践中普遍存在着低血糖风险被忽视的情况。低血糖与多种不良预后相关，严重低血糖事件可能危及生命。低血糖是糖尿病患者实现血糖达标的主要障碍。因此，探寻如何在控制低血糖风险的基础上实现个体化的最佳血糖控制，以及何种治疗方式能减轻糖尿病患者的低血糖危害，始终是糖尿病临床管理所面临的重大挑战。一、糖尿病低血糖的定义和流行病学目前公认的糖尿病低血糖的诊断标准为：血糖浓度<70mg/dL(3.9mmol/L)。低血糖1级定义为患者血糖浓度<70mg/dL(3.9mmol/L)，但≥；2级定义为患者血糖浓度<54mg/dL(3.0；3级无特定血糖界限，定义为伴有意识和(或)躯体改变的严重事件，需要他人帮助治疗。不同研究报告的糖尿病患者发生低血糖/严重低血糖的数据差异较大。在SAGE研究中，1型糖尿病患者发生1级、2级和严重低血糖的比例分别为67.7%、49.9%和11.9%。HYPOS-1研究显示1型糖尿病患者症状性低血糖发生率为53.3次/人年，严重低血糖发生率为0.49次/人年。也有研究报道了接受胰岛素治疗的1型糖尿病患者低血糖发生率为83.0%。HAT研究显示接受胰岛素治疗的2型糖尿病低血糖发生率为43.5%。一项国内研究报道的2型糖尿病患者严重低血糖发生率约为11.71次/100患者年，2型糖尿病患者接受胰岛素治疗后的低血糖发病率为95.2次/100患者年。另有研究显示接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者低血糖发生率是33.3%，而使用口服药的患者则为14.4%。二、糖尿病低血糖带来多重危害糖尿病低血糖可能带来多方面的危害。与未发生严重低血糖的患者相比，发生严重低血糖的2型糖尿病心力衰竭以及动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加，全因死亡率和短暂性脑缺血发作风险均增加。反复发作的低血糖可能加剧脑缺血性损伤，但相关机制目前尚不清楚，可能与缺血诱导的酸中毒有关。低血糖所致的脑损伤会进一步影响糖尿病患者的认知功能，老年1型糖尿病患者的严重低血糖与整体认知受损和语言领域认知受损均有关。2022年美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)大会上报告的一项meta分析结果表明，低血糖对患者认知功能的影响与认知领域的复杂性有关，功能越简单的大脑区域受损越严重。此外，糖尿病低血糖可能影响儿童大脑发育，发生过严重低血糖事件的1型糖尿病患儿可出现大脑枕叶/顶叶白质体积的明显减少(均P<0.05)。糖尿病低血糖还可能影响患者免疫反应。患者发生低血糖期间可出现血液循环中促炎性的CD16+单核细胞比例增加，吞噬性的CD14+单核细胞比例降低，且单核细胞释放的肿瘤坏死因子α和白细胞介素-1β水平升高。糖尿病低血糖的疾病负担严重影响了患者的生活质量，可能使患者及其照护者产生焦虑、恐惧和无助等负面情绪，进一步增加糖尿病患者的医疗成本。三、糖尿病低血糖的病理生理学健康人体内的血糖水平在正常范围内(3.9~6.1mmol/L)下降时，机体的第一反应为抑制胰岛素分泌。若血糖水平下降至低于正常范围，机体则释放反向调节激素——胰升糖素，进而激活肝糖原分解和糖异生等；随着血糖持续下降，机体还会释放肾上腺素、皮质醇和生长激素，以进一步维持血糖正常。糖尿病患者则由于上述调节功能受损而更容易发生低血糖事件：(1)1型糖尿病患者应用外源性胰岛素对血糖下降不会出现调节反应；同时1型糖尿病患者因失去正常的胰腺α细胞反应而缺乏胰升糖素，其反向调节机制受损；且1型糖尿病患者可因β细胞量下降导致α和β细胞之间的旁分泌相互作用逐渐丧失，胰升糖素进一步下降；(2)2型糖尿病患者发生低血糖主要基于反向调节机制的受损，患者的胰升糖素、生长激素和皮质醇反应均可能减弱；(3)1型糖尿病和2型糖尿病低血糖的病理特征还包括释放反向调节激素的葡萄糖阈值降低。四、糖尿病患者低血糖风险的多种危险因素多种危险因素均可能增加糖尿病患者的低血糖风险，包括