腹腔镜下直肠癌根治术护理个案.pdf

腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon)护理个案一、直肠癌的概述1、定义：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。2、病因：（1）饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。（2）直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎（3）癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。（4）遗传因素以及遗传易感性。3、流行病学的变化：中国人VS西方人（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占10％～15％（4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧（5）平均发病年龄(48.3岁)<美国白人(69.8岁)4、病理分型（一）大体分型：(1).溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早(2).肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好(3).浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。溃疡型肿块型（二）组织学分型：(1)腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。(2)黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。(3)未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。(4)其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。5、扩散与转移(1)直接浸润：浸润肠壁一周约需要1～2年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2cm已足够，1cm亦可达到根治）。(2)淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。(3)血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。(4)种植转移：发生的机会较少。6、临床表现（1）早期直肠癌多数无症状。（2）直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。（3）大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。（4）肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。二、患者基本资料姓名：某某性别：男年龄：67岁婚姻：已婚出生地：扬州民族：汉【主诉】大便带血二十天余【现病史】患者二十余天前无明显诱因下出现大便表面带血，鲜红色，无粘液、脓液，伴大便次数增多，最多约2-3次/日，伴大便带血，为暗红色，量不多，无全身乏力，后至当地医院就诊，肠镜提示：直肠病变，考虑Ca，病理示：(直肠)中分化腺癌。今患者来我院要求进一步诊治，门诊拟“直肠癌”收入我科，病程中患者无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，精神状态一般，食纳可，睡眠可，近期感无明显消瘦。【既往史】患者既往有高血压病史,自服硝苯地平片，血压控制可。有糖尿病病史，用胰岛素控制血糖，平时控制尚可，否认“肝炎、结核”史，15年前有阑尾炎手术史，2年前有大隐静脉曲张手术史，有“头孢”类过敏史，否认重大外伤输血史，否认药物食物过敏史【个人史】生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认饮酒及吸烟史，无特殊嗜好。【家族史】否认有相关家族性遗传病史。直肠指检：肛门外观正常，距肛缘约3cm，直肠后壁可及隆起型肿块，2*3cm，质偏硬，表面欠光滑，肠腔无明显狭窄，指端染血。肠镜示:直肠病变，考虑Ca，病理示：(直肠)中分化腺癌实验室检查阳性指标：D-二聚体1.38mg/l血型：A型RH阳性三、手术步骤及配合一、术前准备敷料准备：剖腹包、直肠敷料包、手术衣器械准备：大包、直肠专用包、腹腔镜胃肠包仪器准备：电刀、超声刀（或Ligasure）、腹腔镜系统二、麻醉——气管插管全身麻醉三、手术体位：患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜者位于术者同侧。器械护士位于主刀对面。显像系统位于手术床尾。四、手术步骤1.建立通路Trocar位置：腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。2.探查腹腔：人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。3.处理肠系膜下血管：向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰腺下缘水平用Hem-o-l