1例Miles术后乙状结肠造口旁瘘患者的个案护理.pdf

1例Miles术后乙状结肠造口旁瘘患者的个案护理1例Miles术后乙状结肠造口旁瘘患者的个案护理造口旁瘘临床较为少见，常常是由于造口手术外翻缝合时全层缝合肠壁、造口用具压迫外翻膨出边缘致压力性坏死或扩张造瘘口时用力不当或使用的扩肛器太粗导致肠壁浆肌撕裂产生的。表现为粪便从造瘘肠管的侧壁流出，引起造瘘旁局部感染，皮肤黏膜分离和脓肿形成，且粪水污染周围皮肤，引起皮肤感染糜烂，给患者带来痛苦和护理带来麻烦。【患者资料】患者，女性，68岁，因低位直肠癌于2011年3月8日在气管内麻下行腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）。术后第3天恢复排气，第4天开始造口有稀烂便排出，术后第5天造口治疗师护理造口时发现造口9～4点处皮肤黏膜分离，并有大量稀烂便从分离处排出。经造口指检发现肠造口黏膜在腹膜外缘12点方向有一直径约0.5cm的肠壁穿孔。【全身评估】患者无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎表现及体温升高等情况，生命体征稳定；出现造口旁瘘后表现非常焦虑，担心治疗效果；家庭关系好，家属及时给予安慰及心理支持；经济状况良好。【局部评估】对于造口皮肤黏膜分离的创腔内有粪水流出，需评估创腔内粪水的来源，粪水是从造口外通过皮肤黏膜分离的创面倒流入创腔，还是出现造口旁瘘后从造口侧壁流入周围组织形成局部感染而引起皮肤黏膜分离。可通过清洗干净创腔后观察创腔是否继续有粪水流出，或通过手指造口指检的方法发现瘘口。用生理盐水棉球清洗干净造口皮肤黏膜分离创面后发现创腔深约3cm，25%为黄色坏死组织，75%为红色组织，按压创腔周围皮肤患者感觉有疼痛；戴无菌手套并用石腊油润滑后行造口指检探查，发现肠造口黏膜在腹膜外缘12点方向有一直径约0.5cm的肠壁穿孔。【处理过程】1.敞开瘘口通道，将瘘口与造口合二为一出现造口旁瘘后，粪便从造瘘肠管的侧壁流出，如粪水不能及时畅通引流，将导致造口旁脓肿形成，严重者感染将往下扩散而引起腹腔感染。因此，在造口旁瘘形成后，应及时在皮肤粘贴分离的部位拆除缝线，扩创伤口以利引流脓液和粪水，并用NS棉球清洗创腔，后以银离子敷料或美盐敷料填塞引流，每天更换1次以控制感染。粘贴造口袋时不能将创腔封闭，剪裁造口袋底板孔径的大小应包括造口加创腔外口，即将瘘口与造口合二为一进行处理。2.避免或减少粪水从造口旁瘘排出避免粪水继续从造口侧壁瘘口流入创腔是控制感染和促进瘘口闭合和创腔愈合的重要环节。发生造口旁瘘后，应保持造口排便通畅，如粪便为水样便或糊状便，可通过造口插入肛管采用低负压持续引流粪水，避免或尽可能减少粪便通过造口侧壁瘘口流出，促进瘘口的闭合。插入肛管时应充分润滑，并先用手指探查造口的走向，然后再缓缓插入肛管，插入肛管的深度需大于侧壁瘘口的深度。为防止肛管随着肠蠕动而脱出，可在粘贴两件式造口底板后，用2组手术缝线捆扎在造口肛管出口处，将缝线对角拉直后（2组缝线呈“十字形”以增加固定效果）用防漏皮（或片状水胶体）和透明薄膜固定于周边皮肤上，再套上二件式造口袋。并如粪便成形难以通过负压抽吸，可按医嘱禁食，减少粪便的形成，减少粪便流入侧壁周围组织，促进瘘口的愈合。3.避免粪水从造口倒流入创腔大便污染是影响创腔愈合的关键因素。待造口侧壁瘘口大便渗漏停止后，需将造口周围创面的外口封闭，防止大便及肠液倒流入创腔。按创腔外口形状及比外口略大的尺寸剪裁皮肤保护皮（猪油膏），粘贴在皮肤黏膜分离处，靠近肠造口黏膜的边缘用防漏膏填平预防渗漏，将底盘沿着造口紧密地贴在皮肤上，用手指从内往外轻压底盘使其与皮肤紧贴。注意造口底盘剪裁勿过大，大小比肠造口大1mm即可。造口袋1/3满时要及时排放，防止粪水倒流使造口底板容易脱落而渗入创腔。早期创腔渗液多需每天更换或造口底盘渗漏时及时更换。4.应用湿性敷料，促进创腔愈合运用湿性愈合原理，根据伤口不同情况和愈合阶段应用不同的湿性愈合敷料进行换药处理。测量创腔大小、深度，评估渗出液的性质、量和气味，观察基底腐肉和肉芽组织所占比例，然后根据创腔具体情况选择合适的敷料。创腔渗出液较多时，可根据创腔大小剪裁藻酸盐填充条填塞引流；如渗出量减少至中～少量，肉芽鲜红，深度变浅至原来的1/2时，改用水胶体糊剂填充创腔。藻酸盐敷料可以将创腔内的脓性分泌物完全吸收到敷料内，使伤口保持适宜的湿度，同时对伤口内的坏死组织进行自溶性清创，促进新生肉芽组织的生长；水胶体糊剂可以吸收少量的渗出，为伤口提供湿润的环境，加速上皮细胞的移行。5.继发性造口并发症的处理万德森认为肠造口周围脓肿愈合后可形成瘢痕，导致造口狭窄。因此，应观察排便是否困难和粪便形态及粗细，如发现缺少成形粪便或造口狭窄应进行及时处理。在创腔愈合后，应行造口指检，检查造口是否有狭窄，出现狭窄应及时指导患者定期扩肛。【健康教育】由于造口术改变了患者的排便方式和身体外形，对患者的肉体和精神都是沉重打击。