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4解读电子病历系统功能规范.pdf

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解读电子病历系统功能规范 解放军总医院薛万国 一、为什么需要功能规范 背景 陈竺部长在2010年卫生工作会议上提出“探索建立电子病历。逐 步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。” 在推进电子病历应用发展的过程中，医院及厂商对电子病历的功 能还缺乏统一的认识和规范，产品功能参差不齐，电子病历的潜在价 值还未得到充分发挥；电子病历的应用改变了传统的医疗流程和医疗 记录模式，直接或间接关系到医疗质量和医疗安全。 在此背景下，作为规范引导和推动电子病历发展的举措之一，卫 生部医政司提出了制定电子病历系统的功能规范。 电子病历认识方面的问题 对电子病历的内容、功能、目标缺乏一致的认识。 认识不清的问题涉及： •病历书写与电子病历的关系 •医生工作站与电子病历的关系 •电子病历系统与医院信息系统的关系 •医院内部电子病历与区域医疗信息共享之间的关系 系统框架方面的问题 由事务处理系统发展到完整的电子病历系统，建立 电子病历的系统框架是基础。系统框架涉及以下基本问 题： •缺乏强大的数据集成能力 •缺乏长期历史数据管理机制 •缺乏统一的病历浏览手段 系统功能方面的问题 医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理甚至是 面向收费的，缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低 医疗差错的功能设计。存在的问题包括以下方面： •欠缺以人为中心的信息组织 •欠灵活的信息展现方式 •缺少智能化服务功能 •不完善的病历书写支持功能 数据安全方面的问题 数据安全问题包括认证、授权、访问控制、隐私保 护、数据完整性保护等，在数据安全体系方面，一些问 题没有得到重视，而另一些问题存在认识上的误区。存 在的问题包括以下方面： •缺乏统一细化的权限管理模型 •不注意隐私保护功能设计 •不恰当的数字签名功能期望 美国制定功能规范后的效果 以病人摘要为例，各厂商功能的一致性 二、规范的指导原则 规范范围 医院内部的电子病历 电子病历系统的范围 一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组 成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括 检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信息系统 规范范围 规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及 相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS）、放射影像信息 系统（PACS）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围 规范适用性 医疗机构 作为医疗机构建设电子病历系统的指南 作为引进电子病历相关系统的准入要求 厂商 厂商研发电子病历相关产品的依据 产品不必是整个电子病历系统，只要满足规范中对应该环节的功 能要求即可。在具体的实践中，可以由厂商提供产品对本规范的 一致性声明 规范原则 提高医疗质量 保证医疗记录质量、提供全面的患者医疗信息、以恰当的方式展 现信息、提高循证医学支持 保障医疗安全 提供自动核查、提示、警告功能防止医疗差错，同时防止系统功 能的不恰当设计影响医疗安全 提高医疗效率 提高医疗文书记录效率，促进病历资料的电子化传递与共享 保护患者隐私 对使用者身份识别、使用授权、访问追踪、特殊情况授权进行规 范 规范的定位 功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功 能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式，也 不涉及应用管理 功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重 于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率、保护 患者隐私相关的部分重要功能列表 功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和 医疗文书规范为参照 兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具 备的功能和推荐或可选的功能予以区分 三、规范的要点 规范的结构 第一章总则 第二章电子病历系统的基础功能 第三章电子病历系统的主要功能 第一节电子病历创建功能 第二节患者既往诊疗信息管理功能 第三节住院病历管理功能 第四节医嘱管理功能 第五节检查检验报告管理功能 第六节电子病历展现功能 第七节临床知识库功能 第八节医疗质量管理与控制功能 第四章电子病历系统的扩展功能 第一节电子病历系统接口功能 第二节电子病历系统对接功能 第五章附则 基础功能—权限管理与隐私保护 常见问题 “多人一码”背后存在系统权限设计问题 失之于宽：对非直接经治患者权限、医技科室访问权限 不够灵活：急诊、值班、会诊等特殊情况下的访问需求 缺乏日志：无法追踪对患者资料的访问 缺乏越权提醒 缺乏敏感患者保护 重点要求 支持按用户角色授权、支持按工作组范围