基于循证医学证据的急诊医学指南.doc

基于循证医学证据的《急诊医学指南》杜捷夫李银平自16世纪欧洲文艺复兴时代开始，现代医学的发展已有400多年。长期以来，临床医生总是根据个人的经验和知识积累进行临床治疗决策，很难有时间去深刻思考这种实践的正确性。近年来，尤其是进入21世纪以来，医学信息急速膨胀，各种杂志数量和文献资料(包括众多研究生论文)呈直线上升。随着医学信息量的增加，临床医生面临着医疗改革所带来的医疗系统前所未有的变化和来自患者的更大需求，其责任和压力可想而知。但随着临床医学研究的进展，人们对许多现行治疗措施的科学性也产生了怀疑，越来越感觉到在许多临床问题上站不住脚。20世纪90年代出现的循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)提倡将医生个人的临床实践经验与客观的科学研究证据结合起来，用最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。因此，EBM被认为是遵循科学证据的临床医学。急诊医学是近20年来发展起来的现代医学领域中的一门新兴边缘学科，其涵盖面非常广，不仅涉及到医学领域的内、外、妇、儿等各专科疾病中的急危重病，而且需要急诊科临床医生了解这些专业的知识以提高对患者的救助水平。急诊患者的特点是急、危、重，急诊科临床医生对患者的诊断、治疗涉及到多个专业，仅凭某一专业或某一专科的知识不能解决该患者的问题，迫使急诊科医生不得不以最少的数据、在最短时间内、以最快捷有效的方法救治患者。这就愈发显示出EBM在急诊医学领域的重要性。EBM不同予以往根据临床医生个人非实验性临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者的经验医学方法；而是利用有限的时间，根据患者具体情况，找出最恰当的相关研究文献，评价治疗文献的真实性及临床和统计学意义，将临床医生的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将最有证据说明有效、安全、经济的治疗措施用于患者。这样不仅可以增加我们的知识，更重要的是很可能改变我们以往的实践。EBM并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调“任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据的基础上”。近年来随着计算机、现代通讯技术和生物医学信息学的快速发展，许多国际著名的生物医学数据库，如MEDI、INE、EMBASE、BIOSIS、SCI、中国生物医学数据库等纷纷由光盘转向网络，网络资源越来越丰富，不仅能获取有关某一临床具体问题的摘要，也可通过全文数据库OVID、中国期刊网等获取原文，使EBM得以迅速发展。由COchrane协作网创建的COchraneLibrary和由EBM网提供的EBMGuidelines，目前已成为获取EBM资源的重要数据库，也是为临床医学提供科学证据的最佳来源。我们从EBMGuidelines中选取多个急诊医学应关心的问题，介绍有关《EBM指南》在急诊医学领域的最新研究。1有关EBM中证据水平的分类方法A水平证据：指强有力研究支持的证据，经多个相关的高质量同基因科学研究结果证实。B水平证据：指中等力度研究支持的证据，至少有1个相关的高质量研究或多个足够的相关科学研究结果证实。C水平证据：指有限度支持的证据，至少有1个足够的科学研究结果证实。D水平证据：指无研究结果支持的证据，仅由专家小组，组根据资料信息制定。2心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005年7月15日，EBMGuidelines)2．1目击患者出现意识丧失时的CPR救治方法2．1．1患者出现意识丧失、无生命体征、抽搐、丧失肌肉紧张度或可能出现皮肤青灰色时，进行以下操作：①确定患者是否能够被唤醒(摇晃或大声询问)；②确定患者是否存在呼吸：通过一手提下颌，一手压迫患者前额的同时倾斜头颅，打开气道，并判断是否有胸廓运动，口、鼻是否有气体呼出。2．1．2如果患者没有呼吸或呼吸不正常，则进行以下操作：①确定患者是否呼吸，清除患者口腔和咽喉部异物。②采用平静呼吸吹气方法进行口对口复苏，确定每次口对口复苏时患者胸廓抬高；当外界氧气量不足时，每次呼气量至少应为700～1000m1；如果是对儿童进行口对口复苏，当见到胸廓运动，则证明吹气是足量的。③如果用面罩气囊给氧进行氧疗，要计算额外的氧气和储氧气囊中残留氧气量。方法：用一只手的手指压迫气囊，每压迫1次(400～600m1)后气囊内空气中所含氧气是足够的。2．1．3检查循环指征(看、听、触摸10s)：①可见到呼吸运动，有吞咽动作以及可触及颈动脉搏动是循环存在的指征；②上述情况观察时间最长不要超过10s。2．1．4如果没有发现循环存在的指征，应开始进行CPR：①如果没有除颤器，试着用拳头捶击患者胸前区，但这种方法只在心跳停止的最初30s内有作用；②气管插管前，每行15次心外按压给予2次人工呼吸，这对所有成人患者均适用；⑧对各种年龄患者心外按压的频率均是100次／min；④对患