临床诊疗指南肾脏病.doc

附录

糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识
重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识
长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议
吗替麦考酚酯在肾内科中的应用
维持性腹膜透析共识
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识
活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识
环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识
慢性肾脏病蛋白营养治疗共识

参考文献：
中华医学会肾脏病学分会.重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识.中国血液净化2007,6(8):440-443
维持性腹膜透析专家协作组.维持性腹膜透析共识.中华肾脏病杂志2006,22(8):513-516
血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用专家协作组.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识.中华肾脏病杂志2006,22(1):57-58
活性维生素D的合理应用专家协作组。活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识.中华肾脏病杂志2005,21(11):698-699
环孢素A在肾内科的应用专家协作组.环孢素A治疗肾小球疾病的应用共识.中华肾脏病杂志2005,21(9):556-557
α酮酸制剂在肾内科应用专家协作组.慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.中华肾脏病杂志2005,21(7):421-424
吗替麦考酚酯在肾内科应用专家协作组.吗替麦考酚酯在肾内科应用的指导意见.中华肾脏病杂志2004,20(5):385

附录1糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识

免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的重要方法。自1935年第一个糖皮质激素可的松发现以来，糖皮质激素的种类不断增多，由于它们确切而强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用十分广泛。糖皮质激素的应用有严格适应证，使用不当会造成严重的副作用，因此有必要规范糖皮质激素的使用。
一、糖皮质激素的定义
糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代表是皮质醇。正常人体每天皮质醇的分泌量约20mg，由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上腺皮质激素（ACTH）控制，具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。
二、糖皮质激素的作用机理
主要包括四个方面，不同剂量和用法时，作用机制和途径不完全相同。小剂量时，糖皮质激素主要通过与其受体结合而调节相关基因的转录和蛋白表达，起效较慢。大剂量使用时，则可通过与糖皮质激素受体结合后的非基因效应、与膜受体结合后的生化效应和与低亲和力受体结合而发挥作用，起效快。见附件1-1。
三、糖皮质激素的作用
糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制等药理作用。见附件1-2。
四、糖皮质激素的种类和临床选择
糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。
短效：生物半衰期6～12h，如可的松、氢化可的松；
中效：生物半衰期12～36h，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙；
长效：生物半衰期48～72h，如地塞米松、倍他米松。
糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、甲泼尼龙的C1=C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。氢化可的松则无C1=C2结构。C6位甲基化（如甲泼尼龙）,可使亲脂性增加,组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。另外，C11位羟基化（泼尼松龙、甲泼尼龙和氢化可的松等）则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼尼松则C11位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在肝功能损害时应避免使用。地塞米松C9位氟化，虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。
目前，在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一。=1\*GB3①C6位甲基化使其亲脂性增强，能快速到达作用部位；=2\*GB3②为一种活性药物，不需经肝脏转化；=3\*GB3③与血浆蛋白的结合较少，血浆游离成分较多，而只有游离的糖皮质激素才有药理学活性，因此甲泼尼龙有效药物浓度较高，有利于发挥治疗作用；=4\*GB3④与受体的亲和力最高，而通常情况下糖皮质激素的抗炎和免疫调节等作用主要是通过糖皮