他汀治疗的指南与实践.pdf

中国医学论坛报/2008年/5月/8日/第C11版循环他汀治疗的指南与实践病例由上海仁济医院李焰生教授★血脂“正常”者是否需要他汀治疗?★应在卒中急性期进行他汀治疗吗?★他汀是否应在卒中二级预防中长期使用?这些问题在神经科临床中经常碰到,也是许多神经科医生困惑的问题。本期通过两个病例就上述问题展开讨论。病例1摘要男性,56岁。因骑车时突感左侧肢体麻木、无力,摔倒在地,无意识障碍,无恶心、呕吐、眩晕,10分钟后站立时再次摔倒,遂来院急诊。既往可疑高血压史3～4年,未正规治疗,平素血压130/85mmHg。吸烟史40年(30支/日),饮酒史>20年(啤酒1瓶/日)。无特殊职业史、个人史和家族史。检查查体:血压120/80mmHg,左侧肢体肌力3级。CT示右枕叶低密度灶、右半卵圆区小而低密度灶。给予阿司匹林和依达拉奉治疗,24小时后症状加重,肌力0级,收住院。入院查体:血压130/80mmHg。神清,左下视野缺损,余颅神经基本正常。左侧肢体肌张力低、肌力0级,左偏身痛觉减退。NIHSS9分。实验室检查:血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白均正常。TG:1.23mmol/L,TC:3.82mmol/L,LDL-C:2.26mmol/L,HDL-C:1.45mmol/L。颈部血管超声:左右颈动脉分叉处IMT=0.8,内膜面毛糙,未见斑块,右颈动脉阻力高,流速偏慢。头颅MRI和MRA:见图1。图1MRI和MRA示分水岭梗死、颅内动脉狭窄讨论问题一:该患者是否需他汀治疗?反对方:患者无确切高血压、糖尿病和心脏病,TC和LDL-C水平均不高,可不用他汀治疗。支持方:患者长期吸烟,诊断为分水岭梗死和颅内动脉狭窄,属极高危。虽然LDL-C为2.26mmol/L,但尚未达到《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》中极高危人群LDL-C目标水平[<2.1mmol/L(80mg/dl)],因此应给予他汀使LDL-C达标。专家点评:对卒中二级预防人群要按照《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议》进行危险分层,不同二级预防人群要区别对待。个体化治疗是原则,他汀降低LDL-C达标是关键。讨论问题二:卒中急性期就应开始他汀治疗吗?反对方:目前没有Ⅰ级证据推荐急性期使用他汀。支持方:他汀除降脂外,还具有额外的保护作用,如抗炎、抗氧化,改善内皮功能,减少血小板聚集,促进纤溶等。因此,卒中急性期应尽早使用他汀。还应尽早开展脑梗死的二级预防,提高长期治疗依从性。■专家点评(上海仁济医院李焰生教授):多项研究表明,急性期使用他汀可显著改善卒中患者临床预后,提高治疗依从性。UCLA研究显示,缺血性卒中患者中使用他汀者与未使用者相比,48小时内病死率降低80%,平均住院时间缩短(Stroke2006)。对首发卒中患者回顾分析发现,因高胆固醇血症使用他汀者与对照无高胆固醇血症或未使用他汀者相比,90天病死率降低,而有高胆固醇血症但未使用他汀者病死率则高于对照者(Neurology2006)。在一项前瞻性研究中,发病即给予降脂治疗(90.9%使用他汀)的首发缺血性卒中患者,住院期间临床恶化率和90天死亡率均明显低于对照组(Neurology2005)。以上研究均提示,降脂特别是使用他汀降脂对急性缺血性卒中有保护作用,可改善患者预后。提高他汀治疗的依从性,是提高卒中一级和二级预防质量的关键,是缩小指南与实践之间差距的有效手段。卒中急性期使用他汀获益的机制可能与他汀多效性有关。因此,卒中急性期应尽早使用他汀。目前有关缺血性卒中后他汀的用药时机,专家一致认为“越早越好”。治疗和随访情况入院后予以阿司匹林、依达拉奉、阿托伐他汀(立普妥)20mg/d和康复锻炼。期间血压在100/70～140/90mmHg。出院处理:戒烟,康复锻炼,阿司匹林0.1g/d,立普妥20mg/d。病例2摘要女性,64岁。因突发言语含糊,左侧肢体无力,以脑梗死收治我院。既往高血压史10年,服用珍菊降压片血压控制在140/85mmHg左右。无吸烟和饮酒史,无心脏病和糖尿病史,有高血压家族史。检查实验室检查:血常规、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白等均正常。TG:2.82mmol/L,TC:5.32mmol/L,LDL-C:4.86mmol/L,HDL-C:0.9mmol/L颈部血管超声:双侧颈动脉管腔通畅,内膜面毛糙,未见明显斑块,双侧颈动脉流速偏低。双侧椎动脉管腔通畅,内膜面毛糙,右椎动脉走行扭曲,未见明显斑块。头颅MRI:右侧基底节区梗死,皮质下白质病变。治疗及随访情况出院后予以阿司匹林0.1g/d,硝苯地平(拜新同)30mg/d,立普妥20mg/d,康复锻炼。出院后3个月随访,肢体肌力基本恢复,血压、血脂控制良好。复查血脂TG:1.35mmol/L、TC:3.84mmol/L、LDL-