ICU诊疗手册(最终版).doc

ICU诊疗手册循环的管理：动脉压的监测：是外周血管阻力、心排量和有效循环血容量的综合表现。1．波形提示：脉压差减小：心包填塞；舒张压下降，压差增大：主动脉瓣关闭不全；血压波形随呼吸改变，正压通气时血压下降：血容量不足。2．引起有创测压误差的因素：测压装置系统中有空气，是最常见的原因；导管内有小栓子或小块组织；导管在血管内移位；换能器位置变化。3．有创测压管并发症：出血；感染；血栓；局部缺血；气栓。4．控制血压的标准：同患者术前血压或略低即可；如果患者术前高血压控制不满意，术后早期血压控制在术前的2/3即可；PAB应≥60mmHg，为了保证肾脏灌注；单纯的收缩期高血压，舒张压<80mmHg，原则上不积极处理；术后12小时后，胸腔引流减少，血压控制同术前水平即可。中心静脉压的监测：1.波形提示：a波抬高：三尖瓣异常（三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、完全性心脏传导阻滞）、右室顺应性降低（肺高压、肺动脉瓣狭窄、右心室衰竭）；a波消失：房颤；v波抬高：三尖瓣返流。2．引起有创测压误差的因素：换能器的位置。3．中心静脉置管术的适应症：体外循环的病人；大手术的病人；应用血管活性药的病人；长期静脉高营养的病人。肺动脉压的监测：右房压（CVP）；肺动脉压；肺毛细血管嵌入压；心排血量；SVO2；血温。Swan－Ganz导管应用的适应症：危重患者术后监护；心肌梗塞、不稳定心绞痛的发生、心力衰竭；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤，灼伤，各种类型休克；感染所致血液动力学状态不稳定。Swan－Ganz导管应用的并发症：心内血栓形成；肺动脉破裂；肺梗塞；空气栓塞；心律失常；右束支或完全性心脏传导阻滞；导管打折扭曲；瓣膜损坏。表1肺动脉导管所测的血液动力学指标指标来源正常值心排指数COBSA2.5~4.2L/min.m2每搏输出量COHR1ml/kg每搏指数（CIHR）100040~60ml/beat.m2体循环阻力指数[（MA-CVP）CO]8BSA700~1600dyn.s/cm2肺循环阻力指数[（PAM-PCWP）CO]80BSA20~130dynes.s/cm2左室做功指数（MAP-PCWP）SVI0.013645~60g.m/m2右室做功指数(PAM-CVP)SVI0.01365~10g.m/m2BSA：体表面积，HR：心率，MAP：平均动脉压，PAM：平均肺动脉压，PCWP：肺毛细血管嵌入压，SVI：每搏输出指数，CI：心排指数。混合静脉血的饱和度的检测(SvO2)：1.意义：是有效的血循环存在的反映，说明组织氧的运输和灌注。2.正常值：≥65%～75%，此时不必考虑微循环的灌注量是否充足；3.SvO2降低的常见原因：低心排；动脉氧饱和度降低；哮喘；肺动脉内分流；组织耗氧量增加；贫血。动脉血气测定（ABG）：1．意义：了解机体内环境和预测病情变化。2．内容：PH、PaCO2、PaO2、BE、Ca、Mg、K、Lac、BS等。各种紧急情况下典型的血流动力学参数变化情况HRMAPCO/CICVP/RAPPAP/PAWP注意左心室衰竭↑↓↓↑↓肺水肿（心源性）↑N,↓↓↑↓PAWP＞25mmHg大面积肺栓塞↑↓,V↓↑↑PAD-PAWP＞5mmHg↑PVR急性室间隔缺损↑↓↓↑↑PAWP巨大v波SvO2显著增高急性二间瓣返流↑↓↓↑↑PAWP巨大v波SvO2未见显著增高心包填塞↑↓↓↑↑CVP,PAD与PAWP平↓RVEDVI右心室衰竭↑,V↓,V↓↑PAP↑,PAWPN/↓↑RVEDVI低血容量性休克↑↓↓↑↑氧摄取↑SVR↑心源性休克↑↓↓↑↑氧摄取↑SVR↑感染性休克↑↓↑,↓↓,↑↑,↑氧摄取↑SVR↓↑＝增高，↓＝下降，N＝正常，V=变化，RVEDVI(右室舒张末容积指数)心律失常1、室上性心律失常：1.病因：①电解质紊乱；②心肌再灌注损伤；③停用β-受体阻滞剂；④心脏容量负荷增加；⑤低心排综合征。2.处理：①查找并去除病因，保持血钾在4.0~4.5mmol/l；②首选洋地黄类药物，首剂量西地兰为0.2~0.4mg，以后每隔6小时静推0.2mg。无效时换用乙胺碘呋酮150~300mg（1mg/kg）缓慢静推，之后60mg/h×6h改为30mg/h泵入。稳定24小时后，改为口服0.2gTid。2、室性心律失常1)病因：①电解质紊乱（特别是低血钾）；②酸碱平衡失调（特别是酸中毒）；③低氧血症；④二氧化碳储留；⑤低血压；⑥血容量不足；⑦镇静剂应用；⑧再次心肌梗死；血管桥吻合不通或冠状动脉痉挛；⑨病态窦房结综合征；房室传导阻滞；心肌缺血；术中心肌损伤和心肌保护不良；高血压；药物引起等。2)室早大于6次/分、多源性室早、RonT现象、室性联律或阵发室速应积极处理：①首选胺碘酮150mg缓慢静推，之后5~1