医疗质量安全核心制度样本.docx

十八项医疗质量安全核心制度（草稿）一、首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊第一种科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由回绝患者诊治，做到热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和解决意见，禁止在患者及家属面前争执、推诿。（一）门诊首诊负责制度1．门诊患者经分诊到有关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完毕病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属她科疾患，应耐心解释，简介患者到她科就诊。2．如遇到诊断有困难或涉及多学科患者，首诊医师应先完毕病历记录和体格检查。及时请上级医师指引，必要时邀请她科会诊。3．首诊医师邀请她科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，协助首诊医师进行诊治。4．病情涉及到两个科室以上患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则依照患者重要病情收住，如有争议则由双方上级医师商定，在拟定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。（二）急诊首诊负责制度1．患者经分诊到有关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（特别在对分诊有疑义时）。护士分诊时应理解患者基本状况，对于危重患者应在医师到来之前予以基本急救解决（如吸氧、吸痰、监护等）。2．首诊医师检查患者后，判断的确为她科疾患，应书写病历，做必要检查和解决，特别对于危重急救患者，首诊医师必要及时实行急救办法，同步提请关于科室会诊或诊治。如患者转科，应与接受科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3．凡遇到不能明确诊断或治疗上有困难患者，首诊医师一方面承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出解决意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请关于科室会诊。在未拟定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4．如不同科室医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时间由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。5．凡涉及多科室危重患者，有关科室必要以患者为中心，协同急救，不得擅自离开，各科室所做相应检查和解决应及时记录。首诊科室在急救过程中起重要协调作用。6．确需转院者，必要经科主任批准后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中也许浮现生命危险时，不得转院，转院前必要履行知情批准签字手续。二、三级医师查房制度1．建立三级医师查房体系，实行（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2．（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和有关人员参加。主任医师查房每周至少1次；副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3．对急危重患者，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。4．对新入院患者，住院医师应在入院30分钟内查看患者，急症病人需及时处置。主治医师应在24小时内查看患者并提出解决意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者诊断、治疗、解决提出指引意见。5．查房前要做好充分准备工作，如病历、影像资料、各项关于检查报告及所需要检查器材等。查房时，住院医师报告病历摘要、当前病情、检查化验成果及提出需要解决问题。上级医师可依照状况做必要检查，提出诊治意见，并做出明确批示。6．查房内容：(1)住院医师查房，规定重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后患者，同步巡视普通患者，检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行状况，积极理解患者病情变化及需求。(2)主治医师查房，规定对所管患者进行系统查房。特别对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳患者进行重点检查与分析，听取住院医师意见，倾听患者陈述，检查病历，理解患者病情变化并征求对医疗、护理等意见，核查医嘱执行状况及治疗效果。(3)（副）主任医师查房，重点解决疑难病例；听取主管医师报告，审查新入院、危重患者诊断、诊断筹划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历。具备条件科室积极开展外语查房、教学工作等。三、会诊制度1．门诊会诊：（1）首诊医师应在如下情形请她科医师对患者进行会诊：①首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有她科疾病，先请本科主治医师职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其她科会诊。②首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者有非本专科疾病，或合并她科疾病，可直接请她科主治及以上职称医师会诊。③首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高档职称医师会诊。（2）会诊前，首诊医师应做好如下工作：①规范书写门诊病历，标明会诊科室及会诊目。②做必要辅助检查。③向患者或家属解释清晰，告知到她科会诊目和程序，获得理解