医疗安全与医疗质量18项核心制度样本.doc

十八项核心制度医疗质量十八项核心制度1.首诊负责制度2.三级医师查房制度3.医患沟通制度4.疑难危重病例讨论制度：5.会诊制度6.术前病例讨论制度：7.死亡病例讨论制度：8.危重患者急救制度：9.核对制度：10.病历书写基本规范：11.交接班制度：12.手术分级管理制度：13.分级护理制度14.手术安全核查与风险评估制度15.临床用血审核制度16、新技术准入制度17.院长行政查房制度18.医疗安全责任制度一、首诊负责制度1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，禁止推诿，互相扯皮，贻误病情。2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按规定书写门(急)诊病历，做到不推不拖。3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和关于科室共同予以急救解决。需住院者应和关于科室、部门联系协商，尽快收治。4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。5．对于涉及两科以上疾病患者，可依照病情需要请专科会诊，应以影响患者生命安全重要疾病为主。6.必要转科治疗患者，须经转入科室会诊批准。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待关于状况。7．凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。状况危急者，首诊医师负责组织就地急救。8．凡应收治特殊急救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权暂时安排关于科室先行治疗，该科不得回绝。9.因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必要转院患者，首诊医师在征得科主任批准后方可执行，必要时报告医务科、业务院长，并提前与有关医院联系；如预计患者途中也许加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属规定转院，要做好知情告知及有关医疗文书记载。10．首诊医师有事离岗时，应将所负责患者交予其他医师负责。二、查房制度为了保证三级医师负责制认真执行，各级临床医师有效履行自己职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师医疗水平，培养良好医疗行为和医疗习惯，制定查房制度。一、查房时限规定1.科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等关于人员参加。住院期间，对普通病情新入院患者初次查房应在其入院48小时内完毕。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2.主治医师查房：对普通病情患者查房每日至少1次，由住院医师及关于人员参加，住院医师负责记录和贯彻诊断筹划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。3.住院医师：对所管患者要全面负责，对普通患者每日至少查房两次，危重患者随时观测病情变化并及时检查解决，执行上级医师批示，书写整顿病历，及时完毕病程记录，汇总、归纳、整顿、分析各种检查化验成果，浮现状况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行状况。参加科室值班。4．对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师暂时检查病员。5．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项关于检查报告及所需要检查器械等。6.护士长组织护理每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。二、查房基本规范1.查房前，在交班会上应明确查房患者及患者数，以掌握本次查房概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。2.下级医师及参加查房护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。3.查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格规定。4.查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不容许说不适当语言，以免导致不良影响及后果。5.查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；别的有关人员站于周边，但应与重要查房人员保持一定距离，以保证充分检查空间。6.查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治住院医师报告病情要简要扼要，提出需要解决问题，主(副)任医师、主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。7.带教学生应在上级医师指引下进行各种检查与操作，并必要征得患者本人批准方可进行。三、查房内容规定1.科主任、副主任医师查房：应及时解决疑难病例诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平进展。审核对新入院疑难病症或危重患者诊断、治疗筹划。审查重大手术适应症及术前准备状况。进行必要教学工作，涉及对各级医师指引，重点协助主治医师解决在诊断工作中未能解决问题。抽查医嘱和护理执行状况及病历书写质量。2.主治医师查房：规定对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好患者进行重点检查，听取医生、护士反