丙泊酚联合咪达唑仑用于长时间显微外科手术患者的镇静.doc

丙泊酚联合咪达唑仑用于长时间显微外科手术患者的镇静目的手足显微外科手术通常在神经阻滞麻醉下完成,但在手指再造、甲瓣移植、关节移植等时间长而复杂的手术中,患者因长时间制动,止血带反应烦躁,或因经历多次手术产生焦虑恐惧,既影响了患者的身心,又使手术难以顺利进行,甚至影响术后恢复,对这样的手术患者实施适当的镇静是一个重要的临床课题。本研究旨在以听觉诱发电位指数（AAI）为监测指标,观察丙泊酚联合不同剂量咪达唑仑用于长时间显微外科手术患者的镇静效果,为此类手术患者镇静提供临床依据。方法选择40例美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级,在臂丛神经阻滞麻醉和腰硬联合麻醉下行显微外科手术患者,预计手术时间＞6h。有以下情况者除外:听力障碍,精神或神经病史;对苯二氮卓类药物过敏;已知或疑有阿片药物依赖（含乙醇）;重症肌无力。随机分成四组,每组10例。入室后,常规监测心电图（Electrocardiogram,ECG）,无创平均动脉压（MeanArterialPressure,MAP）,心率（HR）,脉搏血氧饱和度（S_pO₂）,丹麦Danmeter公司A-line监测仪监测AAI（AuditoryEvokedPotentialIndex）。常规L_2～3腰硬联合麻醉,蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因15mg,硬膜外向头端置管3cm。术中通过硬膜外追加0.75%布比卡因来维持麻醉。于前中斜角肌间沟行臂丛神经阻滞,给予0.894%甲磺酸罗哌卡因20ml,待麻醉效果确切完善,患者生命体征稳定,开始手术后,实施镇静。Ⅰ组给予生理盐水2ml,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别给予咪达唑仑0.01mg/kg,0.02mg/kg和0.04mg/kg,1min后用微量泵持续静注丙泊酚5～10mg/kg·h。同时Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组分别按照0.01mg/kg·h,0.02mg/kg·h和0.04mg/kg·h的速率泵入咪达唑仑。待AAI降到40,调整丙泊酚用量使AAI维持在30～45,维持这种镇静状态5h。观察指标:记录镇静诱导时间,丙泊酚用量,计算每公斤体重用药;记录镇静维持5h丙泊酚用量,计算每小时每公斤体重用药量;从停止给药到患者睁眼苏醒时间,术中知晓情况。记录给药1min后,AAI降至40,及以后第1、3、5h的AAI、MAP、HR和S_pO₂。结果1.一般材料:四组患者在年龄,体重,手术时间无统计学差异（P＞0.05）。2.AAI与警觉/镇静评分（OAA/S）评分之间关系四组患者AAI值30～45时,OAA/S评分为0～1分。3.MAP、HR及S_pO₂比较:3.1四组患者MAP比较:组内比较:四组患者MAP达到镇静状态较给药1min后下降,有统计学差异（P＜0.05）。达到镇静状态,1、3、5h末各组MAP无统计学差异（P＞0.05）。组间比较:同时间点MAP比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。3.2.四组患者HR比较:组内比较:四组患者HR达到镇静状态较给药1min后下降,但达到镇静状态后无差别。组间比较:同时间点HR比较,差异无统计学意义（P＞0.05）3.3.四组患者S_pO₂比较:各组患者S_pO₂均在99%以上,各组各时间点没有统计学差异。4.丙泊酚用量、镇静诱导时间,苏醒时间。4.1镇静诱导镇静诱导时间t₁Ⅱ～Ⅳ组比Ⅰ组缩短（P＜0.01）,Ⅲ～Ⅳ组无明显差别（P＞0.05）。丙泊酚用量V₁Ⅱ～Ⅳ组比Ⅰ组少（P＜0.01）,Ⅱ组与Ⅲ组无明显差别,少于Ⅳ组（P＜0.05）。Ⅲ、Ⅳ组无显著性差异。4.2镇静维持镇静维持时丙泊酚用量V₂Ⅰ、Ⅱ组都高于Ⅲ、Ⅳ组（P＜0.05）。Ⅲ、Ⅳ组无显著性差异（P＞0.05）。4.3苏醒时间苏醒时间t₂Ⅳ组明显长于其它三组（P＜0.01）。Ⅱ、Ⅲ组无显著性差异（P＞0.05）。5.术中知晓情况Ⅰ组患者有两例能回忆手术中部分事件,其余患者对手术没有记忆。结论1.丙泊酚单用或者联合咪达唑仑,都能使四组患者达到满意的镇静状态。2.丙泊酚联合咪达唑仑泵入能缩短镇静诱导时间。镇静诱导镇静维持,丙泊酚用量减少,但二者不呈剂量依赖性。3.以AAI30～45为镇静目标,镇静诱导时丙泊酚联合咪达唑仑0.02mg/kg,镇静维持时丙泊酚联合咪唑安定0.02mg/kg·h,能有效的避免术中知晓,苏醒时间不至延长,较好满足长时间手足显微外科手术镇静需求。