门诊病历(电子版).doc

(完整word版)门诊病历(电子版)(完整word版)门诊病历(电子版)(完整word版)门诊病历(电子版)S（主诉）：1咽喉疼痛，持续3天现病史：患者诉3天前出现咽喉疼痛不适，以吞咽时尤甚；伴有咳嗽，有少许痰;无发热畏寒,无无闷气促，无腹痛腹泻。自服药无好转（具体药名、量不详）,遂来诊。发病以来进食减少，睡眠差,二便正常。既往史：有慢性扁桃体炎及高血压病，无本次疾病相关的病史，否认有糖尿病等病史，否认有传染病史。过敏史:无药物及食物过敏史；O（客观资料）：体温36。6度身高169cm体重70kg血压160/102mmHg呼吸22次/分心率70次/分查体:神志清，咽部充血（++）;双扁桃体见2度肿大，表面有脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音.心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂。腹平柔软,无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：HB：g/L，WBC：＊109/L，N:%,L：%A（问题评估)1慢性扁桃体炎急性发作2高血压病P(管理计划）1病史，体征，完善相关检查2抗感染对症治疗3忌辛辣刺激饮食，多喝水,注意休息4心理健康处方处方尼群地平片10mg*100片用法:1片（每次）口服每天二次厄贝沙坦分散片75mg*12片用法:1片（每次)口服每天一次头孢沙坦片50mg＊12片用法:2片（每次）口服每天三次医师：