胸部创伤诊治规范.doc

胸壁软组织损伤【诊断要点】⒈有外伤史。⒉受伤部位有压痛、皮下瘀斑，即可诊断软组织挫伤。⒊胸部有创口者，应了解创口的大小、形态、有无污染、异物残留及是否与胸腔相通。⒋胸部X线检查以排除有无肋骨骨折和胸壁内脏器损伤。【治疗方案及原则】⒈无胸腔内损伤的软组织挫伤采取保守治疗，以止痛为主。⑴早期给予冷敷，局部双氯芬酸喷雾、外敷。⑵口服止痛剂，如芬必得、去痛片等。⑶必要时口服三七伤药片，外贴中药如香桂活血膏等。⑷疼痛较重而持续时间较长者，可给予物理治疗。⒉胸壁有创口者，除甚小无污染（如小刀刺伤）可消毒包扎外，其余应及早行清创术。⑴急救时创口有活动出血者，应加压包扎。⑵清创时应注意是否与胸腔相通，并清除异物及坏死组织，战时或平时污染严重者，皮肤、皮下延期缝合。⑶肌肉注射破伤风抗毒素1,500μ。⑷抗生素防治感染。肋骨骨折【诊断要点】⒈根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。⒉应注意有无胸内脏器的损伤。⒊对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器，特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。⒋对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。⒌X线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症（气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等）。但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨交界处，在X线胸片上可能不易看出骨折线。⒍对疑有肺挫伤病人，CT及MRI对明确肺挫伤的严重程度、范围大小均有帮助，常可发现肺内血肿和肺撕裂伤。【治疗方案及原则】⒈单纯肋骨折的治疗治疗重点是止痛、保持呼吸道的通畅，避免气管内分泌物滞留，预防肺部感染。⑴止痛：止痛方法包括药物止痛、肋间神经阻滞、骨折痛点封闭以及骨折固定等。其中以用1%普鲁卡因或0.5%布比卡因作骨折部痛点或肋间神经阻滞效果最佳。肋间神经阻滞的范围原则上应包括断端肋上、下各一肋间。止痛药物可选用口服消炎痛、布洛芬、安定等镇痛、镇静药物，或中药三七片及大活络丹，或伤处贴敷香桂活血膏等。⑵多头胸带或胶布固定。⑶鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰，必要时应给予抗感染、祛痰剂或雾化吸入治疗，以减少呼吸系统的并发症。⒉连枷胸的治疗尽管对连枷胸的病理生理有争议，但连枷胸的特殊治疗归纳如下：⑴尽快消除反常呼吸运动：根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，甚至手术固定。⑵有低氧血症，PaO2<8kpa(60mmHg),PaCO2>6.66kpa(50mmHg)，肺内分流≥25%的病人，应行控制性机械通气。⑶连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防治感染，酌情应用肾上腺皮质激素。胸骨骨折【诊断要点】⒈胸前区外伤史。⒉如局部有畸形、异常运动或骨擦音，胸骨骨折的诊断即可成立。⒊常规胸部X线检查，可观察有无其他胸内合并伤，侧位或斜位胸片对无移位的胸骨骨折有重要诊断价值。⒋B超检查，诊断准确、快速。⒌心肌挫伤的相关辅助检查。【治疗方案及原则】⒈单纯无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息及止痛为主。⒉有移位的胸骨骨折，待全身伤情稳定后早期行骨折复位。常用的方法有：⑴手法复位：病人仰卧，胸椎过伸，双臂上举过头部，0.5%～1%普鲁卡因局部麻醉后，施术者往胸骨之下骨折片用力加压，此法适用于胸骨横断并有移位之骨折。⑵手术固定：由于骨折移位明显，手法复位困难或胸骨骨折伴有连枷胸者，手术可在局麻或全麻下施行。于骨折处正中切口，用骨膜剥离器或持骨器撬起骨折端，使之上下端对合，然后在骨折上、下折片钻孔，以不锈钢丝固定或用胸骨针缝合。病人可早期下床活动。创伤性气胸㈠闭合性气胸【诊断要点】⒈根据外伤史、症状、体征，气胸的诊断不难确立。⒉X线检查是诊断闭合性气胸的重要手段，可判明胸膜腔积气量、肺萎陷和纵隔移位的程度。伴有血胸或积液时，显示液气平面。⒊必要时经锁骨中线第二肋间作胸腔穿刺，抽出气体不仅有助于诊断，也是治疗措施，同时作胸膜腔测压，可了解胸膜腔内积气的压力。【治疗方案及原则】⒈卧床休息，密切观察；⒉必要时应用镇静、止痛药物；⒊有胸闷、气急者可给氧气吸入；⒋中量或中量以上闭合性气胸，以胸腔穿刺抽气为主，必要时可行闭式胸腔引流。㈡开放性气胸【诊断要点】⒈外伤史、症状、体征。⒉胸壁创口伴有吸吮样声音。⒊如病情稳定，创口经包扎后可行胸部X线摄片，以了解有无胸内异物及其它合并伤。【治疗方案及原则】⒈立即封闭创口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按闭合性气胸处理。闭合创口可用多层大块凡士林油纱布，或其他无菌敷料包扎，保证密封不漏气。⒉氧气吸入。⒊立即输液，必要时输血，防治休克。⒋于气管内插管全身麻醉下行清创术。①如无胸内损伤，无严重创口污染者，清创后予以缝合；伤口严重污染者，仅缝肌层，皮下、皮肤延期缝合。②如胸内损伤需行手术而创口污染不严重，且位置恰当者，可扩