老年期痴呆诊断与鉴别诊断的思路与步骤.ppt

老年期痴呆诊断与鉴别诊断的思路与步骤痴呆综合征痴呆综合征的定义AD的特征性功能障碍有两类AD的核心症状1.记忆障碍：有时找词困难和命名障碍可在记忆变化之前发生。记忆缺陷的神经心理学研究表明：这些病人在输入听信息上有困难，信息从短时记忆中很快消失，信息的贮存和远记忆也受到损害。提示对回忆无帮助。记忆障碍为AD的初发症状，既有遗忘——记住新知识的缺陷，与皮质功能有关；又有健忘——远记忆缺陷：回忆过去已记住过的信息的能力，与皮质下功能障碍有关。即：首先是近记忆力受损，随之远记忆力也受损，最终远近记忆力均有障碍，使日常生活受到影响。患者还可有虚构现象，这与他学习记住能力有障碍有关，并与患者不能监视自己的回答或不能纠正自己的错误有关。2.认知障碍认知障碍在AD的早期就出现：失算、判断力差，概括能力丧失、注意力分散、左右失认和集中力差可早期开始，随病情发展愈益明显。主动性、解决问题能力、个人之间交往技能、逻辑和推理都进行性受损，智能缺陷合并认知损害，最后较高智能完全丧失。3.失语AD的自发语言与Wernicke失语(WA)或经皮质感觉性失语(TSA)流利性失语非常相似。口语量减少，不发生Broca失语或经皮质运动性失语的非流利型无文法口语。语言的句法和发音相对地保留至晚期，而语义方面则进行性损害。随着痴呆的发展，语言的社交和实用内容也逐渐受损。病人交谈能力受损害后，听话者常不能从其谈话中理解其连贯的思路。阅读理解受损，但读出声音(朗读)可相对保留，直到病程很晚期才受累。失语性失写和书法退步与自发谈话障碍同时发生。至病的中期和晚期，可有各种明显的重复说话障碍，如：模仿语言(Echolalia)为患者重复检查者对其说的词和词组；重语症(Palilalia)为患者重复自己说的词和词组；词尾重复症(Logoclonia)为患者重复词的最后一部分。这些在语言进一步恶化时均可出现。至晚期，声音减低到发出的重复声音听起来不像语言，最终可发生完全缄默。AD患者的语言障碍特点及语言变化模式证明，语言丧失不是全脑性退化，并且不是所有语言功能同时受损。整个过程中，语言的实质性和实用性部分进行性损害，而句法性和语言性成分相对不受损。进行性变化按预期次序发生，病人的语言特征依赖于疾病阶段而不同，也分为三个阶段，见下表。AD口头语言的进行性变化4.失认与失用患者容易在熟悉的环境中迷路，如在家邻近的地区中外出而找不到归宅的路，或在家中找不到自己的居室，在医院的病房中去厕所后找不到自己的床位等，均因环境定向障碍所引起，并随病情进展而加重。AD患者可出现多种失用：结构失用、穿衣失用、意念运动性失用、意念性失用、步行失用、失用性失写等。5.视空间技能障碍6.情感人格AD的伴随症状在痴呆病程中，多达90％的患者可以表现出各种附加的心理病理学的症状和体征，如幻觉、妄想、睡眠障碍、情绪障碍和行为障碍，这些症状可以是原发脑损害的结果，也可以是对精神衰退的继发反应。它们往往是患者就诊、需要使用精神科药物治疗、住院治疗、护理甚至需要限制患者躯体活动的重要原因。许多研究者认为AD患者有无精神病性症状，以及有哪些精神病性症状是至关重要的，因为这些症状的不同可能反映了遗传方面的差异，也可能表明了AD的不同临床亚型。情绪变化包括焦虑、抑郁、敌意、敏感、多疑、易激惹、情绪不稳等。其中，抑郁既可以是痴呆的附加症状，又往往容易与痴呆症状相混淆，有人称为“抑郁性假性痴呆”。精神症状包括：主动性减少，情感淡漠或失控，抑郁，不安兴奋或欣快，失眠或夜间谵妄，幻觉(听、视)，妄想(被害妄想、被窃妄想、嫉妒妄想等)，徘徊，无意义多动，白天自言自语或大声说话，焦躁不安，不洁行为，攻击倾向等。特点是：AD的核心症状随时间的推移逐渐加重，而伴随的精神症状随时间的推移无明显加重。252627一、是否痴呆？——确定痴呆的诊断二、AD？VD？或其它？——确定痴呆的类型(病因学诊断)三、病情轻重如何？——确定痴呆的严重程度四、有无行为与精神综合征（BPSD）？——确定痴呆的附加症状一、是否痴呆？——确定痴呆的诊断1.了解患者的病史及症状2）起病及其发展形式：隐袭？急性？亚急性？3）病程进展：进行性？阶梯样？波动性？4）既往史5）家族史2．精神状态检查认知功能（计算力，谚语的解释，相似性与不同性等）思想内容(病态思维与偏见，异常信念和解释，对环境、身体和自身的异常感知，幻觉、妄想、错觉等)等。痴呆患者智能下降伴有情感障碍，人格变化，行动异常，日常社交及生活能力低下等，在观察评定时把握住痴呆症状的全貌是很重要的。大脑的高级神经功能损害至少存在6个月，方可确定痴呆的临床诊断。（1）排除意识障碍:用刺激/反应的方法记录给予的刺激性质和反应的特征，就能判断患者有无意识障碍及意识障碍的程度，给出定量依据。比较简单、可靠、易于判