经皮肝穿胆道引流术知情同意书.doc

莘县人民医院经皮肝穿胆道引流术知情同意书患者姓名王霞性别女年龄52病历号201419322疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1.胃Ca术后；2.黄疸，需要在局部麻醉下进行梗阻性黄疸引流和胆道（或肠道）支架植入术。本项目检查和治疗是经皮肝脏穿刺进入胆道，先行造影检查，后放置引流管行胆汁内和/或处引流，或/和置入胆道内支架行梗阻胆道开通，以利于胆汁引流减轻黄疸。手术操作一般安全，但有少数患者由于病情复杂，胆道梗阻部位多发和位置较高，可能有多种合并症，年老、体质差或特异体质等原因，在行胆汁引流或胆管内支架置入术中及术后可能出现下列各种情况，需要患者本人及家属了解并给以充分配合。手术潜在风险和对策医生告知我此术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1．我理解任何手术麻醉都存在风险。2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：上腹部穿刺点疼痛、出血、胆汁及腹水外渗；肝包膜、胸膜破损致胸腹腔出血、胆道出血、气胸等严重需行其它治疗。术后出现引流管内渗血、胆漏；术后出现感染如肝脓肿、菌血症、败血症等；术中患者不能合作或病人条件不允许，无法进行本次治疗；术中因为胆管或肠道条件不好，引流管未能通过狭窄段，仅作胆汁引流，需要长期留置外引流管；支架发生移位或膨胀不全，而且支架置入后又不能取出，需要加放支架或者仍需要行外引流处理；支架扩张不良，肿瘤压迫或其他等原因导致肠道重新狭窄；肠道穿孔形成瘘道，破裂大出血，胸腔腹腔瘘；支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；肿瘤继续发展，出现胆管再梗阻和支架再闭塞情况，需要再次行胆汁引流处理；由于外科术后肠梗阻等原因，肠道支架置入后有患者进食后恶心、呕吐症状缓解不明显可能；术后引流管出现脱出现象，需要多次处理；出现造影剂过敏反应，严重者可导致休克甚至危及生命；术中猝死、术后病情恶化、出现肝功能衰竭等严重并发症；病情复杂医疗费用超过预算，需要患者自费承担部分的金额较高；因各种原因致手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用；植入支架或内涵管阻塞胰管开口时发生胰腺炎；其它少见情况的发生及不能完成本次介入手术治疗。其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、房颤、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。我理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日身份证号联系电话通讯地址医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日