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临床执业医师考点：正常分娩临床执业医师考点：正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产;妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;妊娠满42周及以后分娩称过期产。影响分娩的因素影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。一、产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1.子宫收缩力是临产后的主要产力，(1)节律性临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。宫口开全(10cm)后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒.(2)对称性正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称(3)极性宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。(4)缩复作用子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度2.腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量.腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效3.肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出;二、产道1.骨产道上面讲的三面五线这里记住一下骨盆倾斜度指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。(1)子宫下段的形成子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。(2)宫颈的变化初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。1.胎儿大小(1)双顶径判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。(2)枕额径胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。(3)枕下前囟径胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。枕先露的分娩机制一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。二、下降胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。三、俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。四、内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，五、仰伸这时胎儿的脸就出来了。六、复位及外旋转这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45°。一提一拉，胎儿就出来了!先兆临产及临产的诊断分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过及处理一、总产程及产程分期1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时;经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。二、第一产程的临床经过及处理1.临床表现(1)规律宫缩产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。(2)宫口扩张初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。(3)胎头下降程度(4)胎膜破裂(简称破膜)这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。2.观察产程及处理(1)子宫收缩：最简单的'方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉(2)胎心潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。