糖尿病患者健康知识调查问卷(终极).doc

成都市中西医结合医院内分泌代谢科/NUMPAGES3糖尿病患者健康知识调查问卷各位病友：您好！欢迎您参与我们的调查！为更好地开展我科糖尿病患者健康教育活动，了解患者对糖尿病健康知识知晓状况及自我管理能力，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢配合。一、基本信息1、性别：（1）男（2）女2、年龄：______岁3、民族：（1）（2）其他________4、身高:米；体重:______千克；血压:____/_____mmHg5、文化程度：（1）未接受正规学校教育（2）小学没毕业（3）小学毕业（4）初中毕业（5）高中/中专毕业（6）大本/大专毕业（7）研究生毕业及以上6、目前的婚姻状况：（1）单身（2）分居（3）丧偶（4）离婚（5）同居（6）在婚7、职业（1）农林牧渔水利业生人员（2）生产、运输设备操作人员及关人员（3）机关及群团工作人员（4）企事业单位负责人（5）商业、服务业人员（6）专业技术人员（7）离退休人员（8）其他_____二、疾病信息1、您确诊糖尿病的时间是：__________2、糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型3、您有糖尿病家属史吗？1、有2、无4、您还有其他慢性病吗？(1)无(2)高血压(3)冠心病(4)高脂血症(5)脑卒中(6)脂肪肝(7)其他：胆结石三、知识量表请您根据自己的理解进行判断，并在“正确”或“错误”框中划“√”，若您对该问题不理解，或不知道正确答案，请在“不知道”框中划“√”。条目请在相应的□内划“√”正确错误不知道1.下列有关糖尿病的说法，您认为：A．诱因与肥胖、感染、缺少体力活动等有关□□□B．糖尿病会遗传□□□C．典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻□□□D．情绪紧张可影响血糖水平□□□E．血糖水平不会影响发生糖尿病并发症的风险□□□F.伤口不易愈合□□□2.您知道糖尿病可导致哪些危害？A.心脑血管并发症□□□B.尿毒症□□□C.下肢坏疽□□□D.手足麻木和刺痛□□□F.视物模糊甚至双目失明□□□3.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？A.控制饮食、增加运动治疗□□□B.坚持血糖监测□□□C.规范的药物治疗□□□4.下列哪些是低血糖的症状：A.心慌□□□B.出冷汗□□□C.强烈饥饿感□□□D.四肢无力□□□E.意识混乱（或晕倒）□□□5.如果你发生低血糖：A.口服糖水100ml□□□B.吃硬糖2-3粒□□□C.口服甜饼干或面包3-4片□□□D．口服含糖饮料100-150ml□□□E.继续服用降糖药或注射胰岛素□□□6.您认为糖尿病需要控制饮食吗？A.需要□□□B.不需要□□□7.以下关于糖尿病病人的饮食您认为：A.三餐定时定量，限制淀粉摄入量□□□B.宜清淡、低盐、低脂肪饮食□□□C.瓜子和花生等坚果类食物可以不限量地吃□□□D.多吃粗粮和蔬菜□□□E.在控制总热量的情况下，食物品种可以多样化□□□F．高蛋白、高脂肪饮食□□□G.严格控制饭量，越少越好□□□H.早餐可以多吃粥（或稀饭）□□□I.可以吸烟和饮酒□□□8.运动对血糖有什么样的影响？A.降低血糖□□□B.升高血糖□□□C.没有影响□□□9.您知道运动宜选择在什么时间进行？A.餐前□□□B.餐后立即□□□C.餐后1小时□□□10.您知道出现以下哪些情况不适宜运动吗？A.血糖控制不好□□□B.出现较重并发症□□□C.感染□□□D.没有限制□□□11.在服用口服降糖药时，您认为：A.不需要每天服用□□□B.血糖稳定时，可自行停止服用□□□C.有时会导致低血糖□□□D.想到就吃药，忘了就不吃□□□12.关于足部护理：A.最好选择比实际鞋码大一码的鞋子□□□B.热水泡脚□□□C.每日清洁和检查□□□D.只有发生脚部病变的时候才检查□□□E.穿厚底鞋，透气袜子□□□