原发性醛固酮增多症的诊断思路详解.doc

原发性醛固酮增多症的诊断思路患者中年男性，既往有“糖尿病”和“高血压病”病史，在常规健康评估期间发现，尽管已使用赖诺普利（40mg/d）和维拉帕米（180mg/d）治疗，但患者血压仍高达183/116mmHg。患者既往曾使用过氢氯噻嗪治疗，大约1月前因低钾血症停用，此外，也曾使用阿替洛尔治疗，2个月前停用。作为继发性高血压实验室检查的一部分，给予患者血浆醛固酮浓度和血浆肾素活性检查（表1）。表1患者最初的实验室检查结果测量指标患者测量值参考值范围血钾（mmol/l）3.73.7–4.8血肌酐（mmol/l）0.88血浆醛固酮浓度（PAC）（ng/dl）22.8＜21血钾肾素活性（PRA）（ng/ml·h）0.322.9-10.8醛固酮–肾素比值（ARR或PAC/PRA比值）71.250.9–28.9你如何解释这些检查结果？A确诊为原发性醛固酮增多症。B提示为原发性醛固酮增多症，但仍需进一步影像学检查来确诊。C提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制试验。D这个结果不可靠，ARR应在停用赖诺普利1月后再测量。答案是C，提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制试验。原发性醛固酮增多症的实验室检查特点原发性醛固酮增多症是以醛固酮过度分泌为特征，所有高血压患者中5%–13%可能为原发性醛固酮增多症。当前推荐的筛查试验是测量血浆醛固酮浓度（PAC）和血浆肾素活性（PRA），计算醛固酮–肾素比值（ARR或PAC/PRA比值）。尽管尚无异常PAC/PRA比值的确切阈值，目前最常采用患者PAC＞15ng/dl时，PAC/PRA比值＞30来筛查原发性醛固酮增多症。这些阈值是基于1993年一项回顾性研究，该研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为90%，特异性为91%。然而，由于PAC和ARR受多种因素的影响，包括药物、性别、月经周期、体位、时辰、饮食和是否有肾脏疾病等，因此，美国内分泌协会指南推荐临床医师结合患者临床背景评估这些检查数据，同时，他们也认识到低肾素水平会增加PAC/PRA比值假阳性升高的可能性。表2可能会影响PAC/PRA比值的临床条件临床条件对PAC影响对PRA影响对PAC/PRA比值影响低钾血症降低可能升高降低钾负荷增加可能降低增加限钠增加增加增加钠负荷降低降低降低高龄降低降低降低肾功能不全不变降低增加妊娠增加增加降低月经周期的黄体期增加不变增加同时，美国内分泌协会指南强调，如果需要，患者应补钾，而且，根据专家意见共识，停用可影响肾素–血管紧张素–醛固酮系统的药物至少2周。患者应增加钠摄入，避免食用甘草制品。此外，检测肾素和醛固酮的血标本应在上午患者醒来2小时以上，而且至少坐立15分钟后采取。常用可对PAC/PRA比值产生影响的药物：可升高PAC/PRA比值的药物：β受体阻断剂、中枢性α2受体激动剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药。可降低PAC/PRA比值的药物：保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对PAC/PRA比值影响最小的降血压药：维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。这些检验结果在这例患者中的应用患者ARR和PAC升高，提示原发性醛固酮增多症可能，但是这个诊断仍需进一步确认。下一步是做醛固酮抑制试验。给予患者静脉输注生理盐水500ml/l，持续4小时，或每日3次口服氯化钠片（1g），每次2片，持续三天，正常人尿醛固酮水平应被抑制在10ug/24h以下或PAC被抑制在5ng/ml以下。假如高钠负荷后，患者尿醛固酮水平仍高于10ug/24h，则符合原发性醛固酮增多症。还可进行氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。在氟氢可的松抑制试验中，患者每6小时口服0.1mg氟氢可的松，连用4天，当PRA低于1ng/ml·h时，患者血浆醛固酮水平仍高于6mg/dl为阳性结果。在卡托普利试验中，患者口服25–50mg卡托普利，并在基线、1小时和2小时测量患者PAC、PRA和皮质醇水平，PAC水平升高为阳性结果。由于接近三分之一的醛固酮增多症与单侧肾上腺腺瘤有关，可能需要手术治疗，因此，原发性醛固酮增多症患者应行腹部影像学检查。但是，由于年龄40岁以上患者中，肾上腺偶发瘤患病率高，因此，在这类人群中应首选生化检查确认。此外，单靠CT检查及不能诊断双侧病变，也不能从无功能腺瘤中区分醛固酮瘤。当已使用可降低ARR的药物，例如血管紧张素转化酶抑制剂，但ARR值仍高于正常范围上限时，不需要重复检测ARR。患者结局在这例患者中，醛固酮抑制试验证实为醛固酮增多症，腹部CT检查显示双侧肾上腺增生。由于患者拒绝手术治疗，未能进行肾上腺静脉取血测量醛固酮水平，最终，患者选择服用安体舒通治疗。服用安体舒通三月后，患者血压降至137/88