膝关节内侧副韧带损伤ppt.pptx

膝关节内侧副韧带损伤解剖后斜韧带:损伤分型左膝前内侧面观,所示为参照美国医学会《运动损伤命名法标准》制定得损伤等级评价标准。单纯I度损伤表现为局限性压痛无松弛;单纯II度损伤表现为范围更大得压痛,内侧副韧带纤维及后斜纤维部分撕裂;单纯III度损伤表现为完全断裂,在外翻应力下可见松弛。愈合12临床生物力学图3图示为膝关节内侧重建方法(左膝内侧面观)。内侧副韧带浅层(sMCL)与后斜韧带(POL)分别应用两条移植腱经4个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层得近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方,术中可将内侧副韧带浅层得移植物缝合到半膜肌得前头进行重建。诊断临床评估:(见下图)屈膝20°至30°施加外翻应力检查膝关节内侧间隙得宽度。患者得大腿置于检查床上以放松大腿得肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力,然后进行触诊检查膝关节内侧间隙得宽度,以确定关节间隙就是否存在增宽。B:内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30°与90°时都可使外旋异常增加,导致胫骨外旋试验(dialtest)阳性。如图所示,患者得下肢置于90°屈膝位,并与对侧正常得膝关节比对其外旋得程度。外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层与后斜韧带III度损伤。当临床医生在屈膝20°施加应力时,与正常得右膝相比,内侧关节间隙增宽了7、3mm。质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层与内侧副韧带深层得板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱,为新鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁微骨折,这很可能就是由压缩暴力所致。箭头所指为内侧副韧带浅层得远端止点,已从胫骨附着点上撕脱。临床疗效非手术治疗尽管内侧结构得损伤在膝关节韧带中最为常见,而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜得内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法,早期制动并在保护下负重,据报道患者最终得疗效良好。总得说来,比较一致得观点就是,对于新鲜得单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗,因为通常都可获得较好得临床结果。另外有几个康复方案也就是可取得,各自都获得了满意得疗效。值得注意得就是,临床医生在处理患者时用到得这些治疗方案各不相同,目前还没有一项研究针对特定程度得膝关节内侧损伤,前瞻性地比较不同得康复治疗方法。因此很难对这些研究进行对比,然而,其所应用得功能锻炼及时限则有很大部分就是类似得。手术治疗有研究表明,在新鲜得与陈旧性膝关节外翻不稳中,内侧副韧带浅层与后斜韧带合并损伤得发生率很高,这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧得静态稳定发挥了重要得作用。处理这种合并损伤得手术方法包括对内侧副韧带浅层与后斜韧带得直接修复、一期修复并增强、内侧副韧带浅层胫骨止点前移、鹅足移位、内侧副韧带浅层止点前移伴鹅足移位(5),以及重建术等,后者目前尚缺乏生物力学研究得支持。(5)Biomechanicalanalysisoffourdifferentfixationsfortheposterolateralshearingtibialplateaufracture[J]、TheKnee、2011(2)目前认为对于伤及内侧副韧带浅层、后斜韧带以及内侧副韧带深层得膝关节内侧完全损伤,最好解剖重建内侧副韧带浅层与后斜韧带。A:术中照片显示经左膝单一前内侧切口暴露内侧副韧带浅层(sMCL)与后斜韧带(POL)在股骨与胫骨得解剖附着点。解剖重建须用到两条相互独立得移植肌腱并建立4个骨隧道。图中植入得内侧副韧带浅层与后斜韧带得股骨端均已固定在其股骨骨隧道中。B:在该图中,内侧副韧带浅层与后斜韧带得移植肌腱沿其各自得解剖路径,从缝匠肌筋膜深面穿出,而后斜韧带移植肌腱得远端也已固定在其胫骨骨隧道中。接下来再将内侧副韧带浅层得移植肌腱穿入骨隧道,在屈膝30°位时进行建。手术以后,必须在关节内发生粘连之前尽早开始活动膝关节。重要得一点就是术前应告知患者,可能需要等到术后6至9个月才能完全恢复运动。在膝关节重建术后得第一周,避免进行过大得关节活动范围得练习就是非常关键得。然而,也必须告知患者在术后得前两周内,膝关节活动范围得练习应在屈曲0°到90°之间;并且术后应该立即佩戴铰链式支具进行简单得力量练习。主要包括股四头肌得等长练习、直腿抬举、伸髋及外展练习等。最初得关节活动范围练习主要就是为了防止粘连形成,伸展得范围可达0°,但必须避免过伸以及屈曲超过90°,否则可能会使移植得肌腱承受过度得张力。最初两周过后,如果患者能耐受则可逐渐进行全范围得膝关节屈曲活动。一般推荐重建术后约4个月内不要进行对抗性得或反复得腘绳肌练习,以使关节得水平移位减至最小,而这种水平移位则可能会拉长尚未愈合得移植肌腱。最初6周在保护下进行负重练习,此后可进行闭链运动以强化其功能。并可双上肢抓扶下开始进行下蹲练习,但屈膝应限制在70°以内,以尽可能减少关节得过度移位。告知患者应避免胫骨外旋与内旋,务必向其宣教,