脊柱脊髓损伤治疗和研究进展.doc

脊柱脊髓损伤治疗与研究进展张光铂中国脊柱脊髓杂志100029随着社会的进步与卫生事业的发展许多疾病在减少或被消灭，然而创伤特别是脊柱脊髓损伤随着交通运输的高速化、体育运动的极限化及暴力伤害的出现，其发生率并未减少。当今脊柱脊髓损伤在全球呈现：高发生率（美国3.0～3.5／10万，中国上海13.7／100万）、高致残率（全瘫为67%）、高耗费（5～7万美元／患者／年，美国）、低死亡率、患者主要为青壮年（70%患者小于40岁）等特点。它已成为全球性的医疗棘手问题，因而加强脊髓损伤基础研究、进一步提高临床救治及功能康复的研究具有十分重要的意义。脊柱脊髓损伤后进行外科干预，早期给予整复、减压、固定与融合，为损伤脊髓神经恢复及早期康复创造条件。因而脊柱脊髓损伤后及时正确地进行外科处理，其意义是不言而渝的。但脊髓损伤后功能缺失主要由脊髓神经元轴突和神经元靶联有限性系的中断及脊髓损伤诱发神经元病理性死亡或凋亡所致，因而它决定了外科干预的间接性及有限性。另外，近十余年来实验研究及临床实践证明：脊髓损伤后继发性损害的防治神经.细胞移植和尽快开始康复训练对功能恢复的重要性，显示了脊髓损伤后综合治疗的意义。早在1999年美国治疗截瘫迈阿密计划(Miamiproject)科学主任Dr.W.Dalton.Dietrich及Dr.WiseYoung就提出了对脊髓损伤患者的五步治疗法（Fivestepstoacure），并倡议脊柱外科医生对脊髓损伤患者尽可能按此法执行。即（1）注射大剂量的甲基强的松龙（givemethylpsednisolone），（2）根据SCI情况进行外科干预和神经保护措施（SurgicalinterventionsandNeuroprotection），（3）实施雪旺氏细胞移植，（4）克服再生屏障（overcomingbarriersforregeneration），（5）尽快地开始康复训练。以上疗法已得到全球神经科学工作者和临床医生的认同。因此，我们应充分认识单一外科干预对脊柱脊髓损伤治疗的有限性一、药物治疗脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，他们并未死亡，但若处理不及时或处理不当，原发性损伤后，随之而来的继发性损害则可造成脊髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则是人们可以加以阻止的或着说是可能防治的。依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临床应用的二甲亚砜（DMSO）、东莨菪碱、钠络酮,各种抗氧化剂,自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平等都是这一研究的产物。近年被更多学者认为临床应用有效的药物为:(一)大剂量甲基强地松龙：激素类制剂在20世纪60年代就开始在临床应用于脊髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究（theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS），在美国第一次全国脊髓损伤研究(NASCISI)中，对比了每天100毫克和每天1.0克甲基强地松龙(MP)对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此后，在动物试验系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg／kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCISⅡ)中,对162例脊髓损伤后14小时以内的患者应用大剂量MP与大剂量钠络酮及安慰剂进行治疗对比观察。NASCISⅡ的结果显示，在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在1997年继续进行NASCISⅢ临床研究，限定所有患者都在损伤后3～8h内接收治疗，具体应用方法是：第一次冲击剂量以30mg／kg从外周静脉15分钟内滴注完，间隔45分钟后，再以5.4mg／kg／h维持23小时。在对照组采用和甲基强地松龙外观完全一样的安慰剂，以同样方式治疗对照组患者，两组患者均在伤后6周、半年和一年采用双盲法作神经功能恢复检查，经三个不同时段的神经功能检测证明：在伤后8小时内严格按照甲基强地松龙治疗方案进行治疗的病人，其神经功能包括运动、针刺痛觉和触觉功能均明显好于安慰组，有明显的统计学意义。目前被认为：大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善微循环、抑