病历书写质控考核评分标准1.doc

病历书写质控考核评分标准项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分基本要求病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。一处不符合要求扣1分；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历；修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣0.5分；应标注页码的部分空一项扣0.5归档顺序1．病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录],6术前小结或者术前讨论记录;7输血同意书;8.手术同意书;9.麻醉同意书;10.麻醉记录单;11.麻醉记录;12.手术记录;13.手术护理记录;14.病检报告单;15.会诊单;16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告；18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单2、3、4、5中的[（1）（3）（6）（8）（10）（11）]、6、7、8、9、10、12、、13、14、16、19、20、21、22等应有项缺一项即为丙级病历；出院病历未按照顺序整理一处扣1分。注：转科病人应有（6）抢救或死亡病人应有（8）或（11）。输血病人应有（7）。手术病人应有6、8、9、10、11、12、13病案首页应逐项准确填写、不空项，身份证一项可根据实际情况填写或添“未带”。传染病漏报扣11分；空一项或者填错一项扣0.5分.出院记录或死亡记录出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；死亡记录内容包括：入院时间、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成。出院或死亡记录由本院经治医师签名。内容缺一项扣1分内容缺一项扣1分未能按时完成书写一例扣5分；缺本院医师签名扣5分项目检查内容和方法扣分标准扣分原因实扣分住院志一般项目应填写完整。主诉：体现症状+体征+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。婚育史：已婚者应有生育史。月经史：女病人应有月经史。家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。病史记录要求陈述者签字并注明签字时间（签名在病史陈述者处）。体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；黏膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。10.要求：体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查：手术科室或特殊专科使用通用的住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。11．门诊及院外重要检查结果：要求记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。13．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；次要诊断包括并发症，14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。15．住院志完成时间：在病人入院24小时内完成。一般项目填写不全一处扣0.5分;主诉不精练或不完整扣1分.缺现病史扣11分;主诉与现病史不符扣3分;缺项一处扣2分;描述不准确一处扣1分.缺既往史扣5分;缺个人史扣5分;缺婚育史扣5分;缺月经史扣5分;缺家族史扣5分。无陈述者签字扣5分