激素耐药型肾病综合征的治疗.ppt

激素耐药型肾病综合征的治疗SRNS的定义准确的诊断是判断疾病状况和采取合适治疗的先决条件，尽早采取恰当的治疗将决定疾病的预后。上述评判标准究竟哪种更加科学，目前难于评述，但至少存在两点不足，一是诊断周期长，耗时4－8周，不利于及时控制病情；二是不必要的每日足量激素的使用和伴随的药物毒副作用。SRNS发病机制SRNS肾脏病理改变当临床表现为SRNS，需及时行肾活检了解病理改变。据ISKDC报告，局灶节段性肾小球肾炎（FSGS）是SRNS的主要病理类型，其次为膜增殖型肾小球肾炎（MPGN），而微小病变（MCNS）虽绝大多数对激素敏感，但仍报道有7%-30%为SRNS。系膜增生性肾炎（MsPGN）也有一定比例，合并IgM沉积的MCNS者易表现为SRNS。SRNS的治疗★去除病因★肾活检明确病理改变★调整激素用药方案★加用或换用免疫抑制剂★消除慢性进展的因素（如蛋白尿、高血压、高血脂、高凝状态、感染等）⑴调整激素的剂量和疗程加大泼尼松剂量和延长疗程(4)病理为FSGS的NS耐激素者的治疗甲基泼尼松龙:1g/m2,(30mg/kg),第1-2周,隔日一次,共6次第3-10周,每周1次,共8次第11-18周,每2周一次,共4次第19-52周,每月一次第53-78周,每两月一次从第三周起隔日服泼尼松2mg/kg,总疗程一年半ANTI3TCRCD3CD4/8CD45RBLPA-1ICAM1环磷酰胺治疗儿童肾病综合征随机对照试验的系统评价（北京儿童医院）3.苯丁酸氮芥0.2mg/kg‧d,分三次口服,疗程≤8周,总量<10mg/kg4.6-硫鸟嘌呤(6-TG)1.5mg/kg•d,疗程一年5.硫唑嘌呤(6-MP)1.5-3mg/kg•d,分二次口服,疗程3-6个月6.环孢霉素A6-8mg/kg•d或100-150mg/m27.藤霉素(FK506)0.15mg/kg•d,分两次口服,渐减至控制蛋白尿,疗程至少三个月8.霉酚酸酯(MMF)20-30mg/kg•d,分两次服,最大量<1.5g/d,疗程不少于12月.联合免疫抑制剂治疗的方案1．糖皮质激素+CTXBanfi等研究单用糖皮质激素治疗肾病综合征复发率为55%，加用CTX后复发率为18%。上海儿童医院对FSGS而激素耐药或依赖的肾病综合征患儿予CTX冲击治疗，初8周服泼尼松1mg/kg，以后改为1mg/kg隔日顿服，缓解率明显高于单用泼尼松组，缓解时间也明显延长。国内统计报道口服CTX+泼尼松联合治疗难治性肾病综合征有效率为49.1%，单用泼尼松组为16.2%。应用CTX冲击治疗原发性肾病综合征的有效率为76%，口服治疗的有效率为59%。2．糖皮质激素+CsA有研究报道93例激素依赖肾病使用糖皮质激素＋CsA治疗的有效率为89％，另一个研究使用糖皮质激素＋CsA治疗儿童激素依赖性肾病２年停用后54％患者持续缓解。对于微小病变肾病使用糖皮质激素＋CsA治疗缓解率高达84.5%。1995年美国加拿大等14个单位的随机对照研究，以激素加用或不加用CsA治疗FSGS，6个月完全缓解者CsA组为12％，对照组为０，部分缓解者两组分别为70％和20％，国内有报道治疗11例激素耐药FSGS12月，总有效率为91%。对于MsPGN，Noyan治疗6例MsPGN，3例病理有改善；Hamed采用CsA治疗22例原发性肾病综合征，5例无效者3例为MsPGN。CsA治疗MsPGN效果有待进一步观察。但国内李学旺报道9例MsPGN采用CsA治疗完全缓解3例，部分缓解5例，1例无效，延长用药至11个月均取得效果。CsA治疗膜性肾病的报道不多，有初步报道CsA能暂时减少蛋白尿和减慢肾脏病的进展，但停药后易复发。建议CsA治疗的初始剂量为4～6mg/kg.d,分2次口服，一周后监测血药浓度，使血药谷浓度（C0）维持在100～200ng/ml。CsA的主要副作用是肾间质纤维化、肝损害、高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、痛风、血糖升高、牙龈增生、多毛等。所以，对于肾功能不全、严重高血压或有明显肾间质小管损伤者，应慎用。长期使用应注意监测肝肾功能及血药浓度。3．糖皮质激素+MMF１９９８年Briggs等采用MMF治疗７例激素抵抗性FSGS取得明显疗效，部分病例可持续缓解，且无明显不良反应。我院采用激素+MMF治疗儿童频复发肾病也取得较好的疗效，完全缓解62.2%，部分缓解18.9%，其中以微小病变型和增生型肾炎疗效为佳，FSGS疗效不佳。儿童剂量20～30mg/kg.d，6～12月为一疗程。副作用较少见，主要有感染增多、消化道症状，偶有白细胞减少、肝功能异常及皮疹。4．糖皮质激素+FK5061993年McCauley报道应用FK506治疗4例激素抵抗性FSGS，2例缓解，2例蛋白尿减轻，缓解者均为CTX耐药。国内夏正坤也采用FK50