烧伤-护理查房.ppt

烧伤病人的护理查房学习目标：概述概述分类烧伤程度Ⅰ°烧伤浅Ⅱ°烧伤深Ⅱ°烧伤（二）按烧伤程度分类轻度烧伤：总面积9％以下的Ⅱ度烧伤；中度烧伤：总面积10～29％或Ⅲ度烧伤面积10％以下；重度烧伤：总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者；特重烧伤：总面积50％以上，Ⅲ度20％以上或已有严重并发症。吸入性损伤面积估算：手掌法以伤员自己的手掌估计烧伤面积，五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。小儿面积估计：头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：头面颈部面积％＝9＋(12－年龄)臀部及双下肢面积％＝46－(12－年龄)其他部位所占比率与成人相同。病理生理(一)急性体液渗出期(休克期)可分为两个时期：①立即时相：烧伤后立即出现，与组织胺、5－羟色胺、激肽及前列腺素有关.在微静脉内皮细胞连接处出现裂隙，使血管内液漏出。40～60分钟后消失。②延迟时相：烧伤1～2小时以后出现，持续时间长。此时微静脉和毛细血管均受到侵犯，而以毛细血管内皮细胞之间裂隙的漏出为主。由于具有半透膜作用的毛细血管壁被毁坏，大量血浆样液体自血循环渗到组织间隙形成水肿或自创面丢失，因而丧失了大量的水分，钠和血浆蛋白，其中蛋白质的含量相当于血浆蛋白浓度的50～80％，水肿液所含钠、钾离子呈等渗状态。与毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及周围组织或因热力的损伤或因水肿压迫，血管内血栓形成等原因致组织缺氧，细胞膜功能改变(水、钠向细胞内转移，钾释出)与代谢障碍，从而加重水、电解质与酸碱平衡失调(低血钠和代谢性酸中毒)。缺血，缺氧，严重者，尚可有大量血管舒张活性物质，凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢，淤滞，渗出更多，甚至导致血管内凝血，微循环障碍。肾脏可因血容量减少、肾血管痉挛、溶血及毒素作用等，导致尿少、尿闭、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功能衰竭。因此，防治低血容量休克(包括预防肾功衰竭)是休克期的主要矛盾。防治休克的根本问题是如何改善毛细血管的通透性，减少渗出，但此问题尚未解决。目前及早进行输液，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。烧伤后，体液渗出的速度一般以伤后6－8小时为最快。(但渗出持续的时间一般36－48小时严重烧伤甚至可达72小时)，烧伤后24－36小时后水肿开始回收，临床表现为皮肤发皱，血压趋向稳定，尿量逐渐增多，临床上称之为水肿回收期。因此，烧伤早期的补液速度应掌握先快后慢的原则。(二)感染期1细菌一经在创面立足，即迅速繁殖并向四周及深处蔓延。开始表现为急性蜂窝组织炎，3～5天自行消退。严重者感染可继续发展，甚至向深部健康组织侵入，形成烧伤创面脓毒症，或细菌进入血液循环导致败血症。伤后3～10天，正值水肿回收期，体液重新分布，加之休克的打击，全身免疫功能处于低迷状态，防御功能尚未恢复或建立，尤其是在休克期渡过不平稳，并发症多的伤员，早期更易爆发全身性感染，预后非常严重。我国救治烧伤的一条重要经验，即及时纠正休克，就有抗感染的含义。(二)感染期2(三)修复期深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。处理原则（一）现场急救迅速脱离热源：脱去燃烧的衣服(或被热液浸渍的衣服)，就地打滚，靠身体压灭火苗，或跳进附近的水池与河沟内。保护受伤部位：烧伤创面无需特殊处理，忌涂有颜色药物，如甲紫(龙胆紫)、红汞等，以免影响对烧伤深度的观察。维护呼吸道通畅。尽量减少镇静止痛药物的应用：遇有疼痛敏感的病人可给哌替啶(度冷丁)、异丙嗪(非那根)合剂半量肌肉注射，或给苯巴比妥(鲁米那)0.1g肌肉注射(小儿1～2mg／kg)。（二）抗休克液体疗法注意事项若病人人院时已呈现休克，通常需超出公式预算的胶体和电解质溶液才能维持有效循环量。若由于第一个24小时液体补充不足而致严重休克，在第二个24小时中液体量需相应增加。液体复苏需要量个体差异极大，并受一些因素影响如烧伤深度、部位、原因、病人年龄、心血管代偿情况、转运距离和开始液体复苏的时间等，因此液体复苏公式计算的预算量作参考。浅II度：(1)保护和清洁创面，减轻损害和疼痛；(2)防止和减轻创面感染；(3)保存残存的上皮组织；(4)不妨碍创面的愈合过程；(5)创面的处理方法应简易、方便。深II度：尽早削痂植皮。III度：尽早切痂植皮。暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或溶液、碘伏等处理。应用抗菌药：创面污染或中、重