急重症-液体复苏晶体还是胶体？.pptx

液体复苏：晶体还是胶体？急重患者液体治疗的必要性急重患者液体治疗的必要性晶体渗透压280-310mmol/L维持细胞内外水平衡（Na+K）×2+BS（血糖）+BUN（尿素氮）胶体渗透压1.5mmol/L维持血管内外水平衡晶体血管内外分布的差异天然胶体——白蛋白白蛋白的争议及进展2004：SAFE研究2004年：SAFE研究扩容之外的其他可能原因：作为生物活性分子的转运蛋白作为药物的结合体维持了血浆胶体渗透压降低了毛细血管通透性抑制血小板聚集作为清除自由基的抗氧化剂随机、多中心、开放标签设计。100个ICUs脓毒症共1818例，20%白蛋白+晶体vs.晶体所有患者均按EGDT用晶体液进行复苏，试验组第1天给予300ml20%白蛋白，以后按需输注白蛋白以维持白蛋白＞30g/LNEnglJMed2014MarALBIOStrial(AlbuminItalianOutcomeSepsis)ALBIOStrial白蛋白对脑外伤患者的影响白蛋白增加脑外伤患者颅内压总结-白蛋白的使用建议人工胶体的发展历史各种胶体的使用情况的全球调查人工胶体的优点人工胶体的优点脓毒症休克的EGDT阶段舌下微循环BritishJournalofAnaesthesia.2011107(5):693–702影响凝血右旋糖酐抑制凝血、抗纤溶、抗血小板琥珀酰明胶主要抑制内源性凝血过程羟乙基淀粉可同时抑制内源性凝血过程和小板功能对凝血功能的影响：右旋糖酐>羟乙基淀粉>明胶过敏反应明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见人工胶体的缺点NENGLJMED2012;367:1901-1911NENGLJMED2012;367:1901-1911羟乙基淀粉增加严重脓毒症死亡率NEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.2013年系列系统评价和meta分析优点：扩容、有效改善微循环羟乙基淀粉改善锐器伤肾功能？缺点：人工胶体导致肾损伤的危险因素：存在AKI风险:肌酐升高超过1.5倍、GFR降低25%以上、尿量小于0.5ml/kg.h持续6小时累积剂量:淀粉或明胶，超过33ml/kg.d2012SSC脓毒症指南不再推荐淀粉类胶体（增加死亡率）（首选晶体、次选白蛋白）胶体的优点：扩容效力强大血管内保留持久组织水肿发生低缩短复苏时间用量不大改善血流动力学晶体液缺少钾、钙、镁没有酸碱缓冲系统氯离子水平明显高于血浆高氯血症代酸（HCMA）抑制心肌增加肺动脉高压减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血BritishConsensusGuidelinesonIntravenousTherapyforAdultSurgicalPatientspublishedin2008乳酸林格氏液的优点含有钾和钙乳酸具有缓冲能力醋酸林格氏液——第三代晶体液钠钾镁钙葡萄糖注射液的特点1%的糖可抑制术中的分解代谢相比平衡液，醋酸林格氏液更能改善组织的缺氧高渗盐水：3%7.5%JAMA.2010;304(13):1455-1464目前更多的是探索，临床不推荐常规使用葡萄糖水与低渗盐水晶体的优点分布容积大维持酸碱及电解质平衡分布快、代谢快无免疫原性，无过敏肾脏保护好廉价无传染性使用方便复苏治疗时液体选择Conclusions：Fluidresuscitationisacommoninterventionincriticallyillpatients.Recentevidencesuggeststhattheuseofcolloidsmaybeharmfulinsomesubgroupsofcriticallyillpatientsbuttherearefewreliabledataaboutwhatfluidspatientsreceiveandwhatfactorsinfluencefluidchoice.ThisstudyshowsthatthechoiceoffluidvariessubstantiallybetweenICUsandgeographiclocationappearstobeastrongdeterminantofpracticevariationthatisnotexplainedbypatientfactors.Despiteevidenceofsuperioritybeinglackingandincreasedcost,inthissurveycolloidsweremorefrequentlyadministeredtoresuscitatecriticallyillpatientsthancrystalloids复苏液体的选择包括创伤在内的各种液体治疗应首选晶体应选择更优化的晶体液:如醋酸林格氏液致命性出血性休克可用人工胶体，各胶体液应在其处方剂量范围之内