重症患者的抗感染治疗策略.pptx

抗感染药品(anti-infectiveagents)是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染各种药品。抗微生物药品(anti-microbialagents)含义较抗感染药品略窄，不包含抗蠕虫药品。抗生素(antibiotics)原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用微生物次级代谢产物；后将化学方法合成仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。抗菌药品(antibacterialagents)指含有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用各种抗生素及化学药品（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。一、重症患者易感性感染性疾病与其它疾病根本区分重症患者易感性中性粒细胞降低症糖尿病重度联合免疫缺点病过氧化酶缺乏广谱抗生素留置导管高龄意识障碍长久住院应激反应呼吸道和全身防御机能受损口咽部定植菌误吸（最主要感染路径）胃十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌气溶胶细菌生物被膜及医务人员手、呼吸机管道等。主要致病菌：革兰氏阴性杆菌侵入性操作意识障碍重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略二、抗菌药品优化治疗合理应用抗菌药品一个最正确目标★2RDM：Rightpatient（有指征病人）Rightantibiotic（适当抗菌药品）Dose（适当而足夠剂量和给药次数）Duration（适当疗程）Maxima1outcome（尽可能好疗效）Minimalresistance（尽可能低耐药）★2RDM结果自然是医疗费用下降。抗菌药品临床应用预防性应用治疗性应用——经验治疗因无法确定感染病原微生物，推断可能病原体，参考当地域药敏监测结果，抗菌药品必须覆盖全部可能微生物，常选取联合治疗或单一广谱抗生素。——目标治疗确定病原体，选取窄谱、低毒性抗菌药品。首先，正确诊疗是正确治疗前提！评价病原体耐药性经验性抗感染治疗－药品选择基本标准优化抗菌治疗详细实施：到位而不越位。关键是提升初始经验性治疗成功率：⑴正确诊疗和对致病病原体预计。经验性治疗不是医师个人经验或用药喜好，是充分搜集病人临床资料并做出合理分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分了解和掌握。⑵充分评定宿主原因：基础疾病，一些特定感染危险原因，不利于感染控制全身和局部原因等。⑶参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药品基本知识基础上选择药品和制订给药方案。重点是：早期（earlystage）恰当（appropriate）足够（adequate）以往提倡“抗菌药品能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定主动意义，但不全方面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。从抗菌药品合理与优化应用到经验性治疗最正确“阵型”—331-321合理选择抗菌药品需参考三个依据对应学科制订指南参考细菌流行病学特点抗菌药品与耐药菌株关系抗菌药品特点时间与浓度依赖性抗菌药品区分优化抗菌药品使用剂量惯用抗菌治疗三个方案重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略经验性抗菌治疗三个步骤感染性疾病诊疗再评定抗菌药品联合应用指征抗菌药品联合应用指征重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略三、耐药菌个体化治疗重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略临床关注耐药问题ResistancesofClinicalConcerns革兰阳性细菌重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略适当参考指南推荐、强调个体化治疗标准抗菌药品在重症患者体内分布、代谢改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，造成药品分布容积改变。低白蛋白血症发生亦影响了药品结合率，一项关于替加环素相关研究提醒，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症(白蛋白≤25g/L)患者，血浆白蛋白每增加1g/L，临床治疗成功率增加13倍，微生物去除成功率增加21倍。BhavnaniSM,etal.AntimicrobAgentsChemother,,56(2):1065-1072.重症患者的抗感染治疗策略重症患者的抗感染治疗策略医院取得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力表达重症患者的抗感染治疗策略非抗生素策略控制感染遵照自然规律，维护微生态平衡ThankYou!