产后出血指南---解读新.ppt

产后出血预防与处理指南解读产后出血(PPH)定义PPH的病因原因病因高危因素宫缩乏力全身因素产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等产程因素急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期等羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等产道损伤宫颈、阴道急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等或会阴撕裂剖宫产子宫切口胎位不正、胎头位置过低延伸或撕裂子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当胎盘因素胎盘异常多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘、胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期PPH失血量估计常用的估计失血量的方法有：用秤重法和容积法来测量出血量；失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05(血液相对密度g/ml)。带血纱布10*10cm,相当于10ml血。通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量；用休克指数估计失血量，休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）；常用的估计失血量的方法有：用血红蛋白的变化估计失血量，血红蛋白每下降10g/L，失血约400~500mL。RBC下降1X1012/L，相当于Hb至少下降30g/L。HCT：下降3%约失血500ml。值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。重症产后出血情况包括：出血速度>150ml/min;3h内出血量超过总血容量的50%；24h内出血量超过全身总血容量。PPH的临床表现PPH的临床表现休克指数与休克的关系出血>500-1000ml宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理宫缩乏力的处理——手术治疗宫腔水囊填塞宫缩乏力的处理——手术治疗宫腔填纱宫腔填塞后注意事项：宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫高度、生命体征情况；动态观察血色素、凝血功能的状况，以避免宫腔积血水囊或纱条放置24~48小时取出，要注意预防感染。宫缩乏力的处理——手术治疗手术步骤2021/3/29星期一试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会●适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例。宫缩乏力的处理——手术治疗宫缩乏力的处理——手术治疗宫缩乏力的处理——手术治疗经导管动脉栓塞术适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤、和胎盘因素等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗，补充血容量后再行介入治疗。禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。方法：经股动脉穿刺插管，治疗原则是尽快止血，在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好，对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可超选择栓塞双侧子宫动脉。动脉插管到位后需推注抗生素预防感染，推荐用中效栓塞剂新鲜明胶海绵颗粒栓塞。围手术期急症子宫切除术：适应征：已使用各种足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具备TAE条件者。方法：一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织。子宫切除术关键在于掌握好时机！①休克早期：缺血缺氧尚未纠正，病情危急，无法耐受手术的打击，此时不宜行子宫切除术。②过晚陷入重度休克主要脏器已受损，术中可发生猝死！此时亦不宜行子宫切除术。●不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异●对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件产道损伤的处理产道损伤的处理会阴撕裂四度新分类产科相关肛门括约肌损伤的诊断会阴Ⅳ度撕裂的新手术修补方法会阴Ⅳ度撕裂的新手术修补方法会阴Ⅳ度撕裂的新手术修补方法会阴Ⅳ度撕裂的新手术修补方法产道损伤的处理子宫内翻的识别子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：复位胎盘因素的处理手法牵引手法牵引胎盘因素的处理失血性休克抢救失血性休克失血性休克补液：大量出血时，选用晶体液进行首批扩容。由于产科估计出血量常常小于实际出血量，补液量应为估计量的3倍。常规扩容选用2000mL乳酸钠林格液或平衡盐液，大量使用生理盐水会导致高氯性酸中毒，因此，