美航965空难分析.ppt

美航965空难分析美航965号事故背景美国航空965号班机事故原因分析事故经过美航965的计划降落路线但由于反政府武装袭击，卡利机场的雷达被破坏了，塔台值班管制人员无法掌握美航965的飞行动态，只能由机组向其报告。早在965号班机起飞前，地勤人员已把这些无线电信标输入飞机的飞行管理系统（FMS），故理论上凭着这些预先输入的资料和机师的控制，飞机能安全地抵达机场。但因为当时机场附近无风，管制员向机组人员建议将原本绕到01跑道降落的航线改成直接在19跑道降落。而之后一系列错误的操作最终产生的连锁反应最终导致飞机事故的发生。失误1：对于失误1，从人因工程的角度看，主要的原因是注意和意识的控制的问题，正驾驶的注意力不够集中，没有听清和理解清楚塔台管制的指令，复述的时候差一个字，也许意思完全不一样了。事实证明就是这小小的失误，造成的结果是灾难性的。至于删除掉剩余的航路点，这个属于飞行管理系统的逻辑问题－当使用其他方法进场时，必须删除原本已经输入系统的所有坐标。失误2：失误3：分析失误2和失误3，主要是机组人员的盲目自信，抱有侥幸的心理地省略必要的步骤按照自己的习惯进行操作，并且实施人员没有有效地执行人员行为的自检和互检，就是这一微小的失误导致之后的重大事故。美航965偏离的航线失误4：美航965撞机的路线从应激的角度分析失误4机组人员在出乎意料的危难情况下，缺少一定应变能力。在紧迫的的状况下，意识变得狭窄，行为刻板，大脑空白，手忙脚乱。直到听到系统的警报，才反应过来，当焦灼不安的机长试图拉起飞机是，却又忘了复位减速板。导致飞机最终撞山坠毁。谢谢